Varices et insuffisance veineuse

L'insuffisance veineuse chronique est l'une des pathologies vasculaires les plus fréquentes : elle touche environ 30 % de la population adulte en France. Selon Rutherford's Vascular Surgery (Sidawy & Perler, 2019), la prévalence des varices visibles (C2 CEAP) est de 25 à 33 % chez les femmes et de 10 à 20 % chez les hommes dans les pays occidentaux, et l'insuffisance veineuse chronique avancée (C3-C6) affecte 5 % de la population. Les varices en sont la manifestation la plus visible, mais les conséquences peuvent aller jusqu'à l'ulcère veineux en l'absence de traitement.

Qu'est-ce que l'insuffisance veineuse ?

Les veines des membres inférieurs ramènent le sang vers le cœur grâce à des valvules anti-reflux qui empêchent le sang de redescendre. Lorsque ces valvules deviennent incontinentes, le sang stagne dans les veines superficielles qui se dilatent progressivement : ce sont les varices.

Il faut distinguer l'insuffisance veineuse superficielle (veines saphènes, sous la peau) de l'insuffisance veineuse profonde (veines intra-musculaires), qui relève d'une prise en charge différente.

Classification CEAP (Clinique, Étiologie, Anatomie, Physiopathologie)

La classification CEAP est le standard international pour décrire l'insuffisance veineuse chronique (Sidawy & Perler, 2019) :

• C0 : pas de signe visible ou palpable de maladie veineuse
• C1 : téléangiectasies (varicosités) ou veines réticulaires (diamètre < 3 mm)
• C2 : varices (diamètre ≥ 3 mm)
• C3 : œdème d'origine veineuse
• C4a : pigmentation cutanée ou eczéma veineux
• C4b : lipodermatosclérose ou atrophie blanche
• C4c : corona phlebectatica (halo de veines dilatées péri-malléolaires)
• C5 : ulcère veineux cicatrisé
• C6 : ulcère veineux actif

Chaque classe est complétée par un suffixe : s (symptomatique) ou a (asymptomatique). L'étude Edinburgh Vein Study a montré que 40 % des femmes et 32 % des hommes présentent des signes de maladie veineuse C1 ou plus (Sidawy & Perler, 2019).

Réf : Beebe-Dimmer JL et al., Annals of Epidemiology, 2005. PubMed

Symptômes

• Jambes lourdes, sensation de pesanteur en fin de journée
• Œdème des chevilles (aggravé par la chaleur et la station debout)
• Crampes nocturnes et impatiences
• Varicosités (petites veines rouges ou bleues) et veines réticulaires
• Varices visibles : veines tortueuses et saillantes
• Stades avancés : pigmentation cutanée, eczéma, lipodermatosclérose, ulcère

Diagnostic : l'écho-Doppler veineux

L'écho-Doppler veineux est l'examen de référence. Il permet de cartographier le réseau veineux, de localiser les points de reflux et de mesurer le diamètre des veines. C'est cet examen qui guide la stratégie thérapeutique.

Le Dr Gonzalez réalise l'écho-Doppler en consultation, ce qui permet d'établir un plan de traitement personnalisé dès la première visite.

Traitements

Ablation thermique endoveineuse (radiofréquence / laser)

C'est le traitement de référence recommandé par la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire (ESVS, 2022) et la SCVE.

• Principe : une sonde thermique est introduite dans la veine saphène sous contrôle échographique
• Anesthésie : locale par tumescence (pas d'anesthésie générale)
• Durée : 30 à 60 minutes
• Reprise : marche immédiate, activités normales en 24-48h
• Taux d'occlusion : radiofréquence (ClosureFAST) 92-97 % à 5 ans; laser endoveineux (EVLA) 93-97 % à 5 ans (Sidawy & Perler, 2019)
• Recommandation : Grade 1A (forte recommandation, haut niveau de preuve) par l'ESVS 2022

L'essai randomisé EVOLVeS a démontré une amélioration significative du score CIVIQ (qualité de vie) à 2 ans avec la radiofréquence versus le stripping. L'essai LARA a confirmé la non-infériorité du laser par rapport à la radiofréquence avec des taux de fermeture de 96.7 % vs 96.2 % à 1 an (Sidawy & Perler, 2019).

Réf : Brittenden J et al., New England Journal of Medicine, 2014. PubMed

Sclérothérapie échoguidée à la mousse

La mousse sclérosante est injectée dans les veines sous contrôle échographique. Idéale pour les veines accessoires, les perforantes et les récidives. Souvent utilisée en complément de l'ablation thermique.

Réf : Rabe E et al., EJVES, 2020. PubMed

Chirurgie conventionnelle

La crossectomie-stripping reste indiquée dans certains cas anatomiques complexes (saphènes très dilatées, récidives complexes). Elle nécessite une anesthésie générale et un arrêt de travail de 1 à 3 semaines.

Phlébectomies ambulatoires

Les branches variqueuses sont retirées par des micro-incisions de 1-2 mm. Technique souvent associée à l'ablation thermique en un seul temps opératoire.

Résultats et suivi

L'essai randomisé CLASS (Brittenden et al., NEJM 2014, n=798) a démontré l'équivalence des techniques endoveineuses avec la chirurgie classique, avec une meilleure qualité de vie post-opératoire et moins de complications. À 5 ans, les taux de récidive clinique étaient similaires : laser 34.7 %, mousse 38.5 %, chirurgie 27.6 %. L'essai EVRA (Gohel et al., NEJM 2018) a montré que le traitement précoce de l'insuffisance veineuse superficielle accélère la cicatrisation des ulcères veineux : taux de cicatrisation à 24 semaines de 85.6 % (intervention précoce) vs 76.3 % (traitement différé).

Le suivi comprend un écho-Doppler de contrôle à 1 semaine, 1 mois, 6 mois et 1 an. Des séances complémentaires de sclérothérapie peuvent être proposées si nécessaire.

Questions fréquentes

Le traitement est-il remboursé ?

Oui. La radiofréquence, le laser et la chirurgie sont pris en charge par l'Assurance Maladie. La sclérothérapie à visée esthétique peut ne pas être remboursée.

Faut-il porter des bas de contention après ?

Le port de bas de classe 2 est recommandé pendant 1 à 4 semaines après l'intervention pour favoriser la cicatrisation.

Les varices peuvent-elles revenir ?

Le taux de récidive à 5 ans est d'environ 20 %. Un suivi échographique régulier permet de détecter et traiter précocement toute récurrence.

Références scientifiques

1. Beebe-Dimmer JL et al. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005. PubMed
2. Brittenden J et al. A Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins. NEJM. 2014. PubMed
3. Rasmussen LH et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping. BJS. 2011. PubMed
4. Rabe E et al. ESVS Clinical Practice Guidelines on Management of Chronic Venous Disease. EJVES. 2022. ESVS
5. Gloviczki P et al. SVS/AVF Clinical Practice Guidelines. JVS. 2011. PubMed
6. SCVE — Recommandations de bonnes pratiques. vasculaire.com
7. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 20-21: Chronic Venous Disease.