Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie athéromateuse des artères des jambes. Elle touche environ 200 millions de personnes dans le monde et constitue un marqueur majeur de risque cardiovasculaire. Selon Rutherford's Vascular Surgery (Sidawy & Perler, 2019), la prévalence globale est de 3 à 10 % dans la population générale, augmentant à 15 à 20 % après 70 ans. Le tabagisme multiplie le risque par 2 à 6, et les diabétiques ont un risque 2 à 4 fois supérieur. À Toulouse, le Dr Gonzalez assure le diagnostic, le suivi et le traitement médical, endovasculaire et chirurgical de l'AOMI.

Comprendre l'AOMI

L'athérosclérose provoque un rétrécissement progressif (sténose) ou une obstruction (occlusion) des artères des membres inférieurs. Cela réduit le débit sanguin vers les muscles et les tissus en aval, d'abord à l'effort, puis au repos dans les formes les plus sévères.

L'AOMI est un équivalent coronarien : les patients atteints ont un risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral multiplié par 3 à 6.

Réf : Fowkes FGR et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease. Lancet. 2013. PubMed

Classification de Leriche-Fontaine

• Stade I : asymptomatique (IPS anormal, pas de symptôme)
• Stade II : claudication intermittente (douleur à la marche)
  • IIa : périmètre de marche > 200 m
  • IIb : périmètre de marche < 200 m
• Stade III : douleurs de décubitus (douleurs de repos, ischémie critique)
• Stade IV : troubles trophiques (ulcère artériel, gangrène, ischémie critique)

Les stades III et IV constituent l'ischémie critique chronique (CLTI selon la terminologie actuelle), une urgence vasculaire qui menace la viabilité du membre.

Classification de Rutherford (standard international)

La classification de Rutherford, utilisée dans les essais cliniques internationaux, comporte 7 catégories (Sidawy & Perler, 2019) :

• Catégorie 0 : asymptomatique
• Catégorie 1 : claudication légère
• Catégorie 2 : claudication modérée
• Catégorie 3 : claudication sévère
• Catégorie 4 : douleurs de repos ischémiques
• Catégorie 5 : perte tissulaire mineure (ulcère, gangrène limitée)
• Catégorie 6 : perte tissulaire majeure (gangrène étendue, amputation transmétatarsienne ou plus)

Les catégories 4-6 définissent l'ischémie menaçante chronique du membre (Chronic Limb-Threatening Ischemia - CLTI), qui présente un risque d'amputation de 25 % à 1 an et une mortalité de 25 % à 1 an (Sidawy & Perler, 2019).

Diagnostic

La mesure de l'index de pression systolique (IPS) cheville/bras est l'examen de dépistage : un IPS < 0.90 confirme le diagnostic avec une sensibilité supérieure à 95 %.

L'écho-Doppler artériel des membres inférieurs est l'examen de référence pour localiser et quantifier les lésions. L'angioscanner ou l'angio-IRM complètent le bilan avant une éventuelle revascularisation.

Réf : Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007. PubMed

Traitement médical

Le traitement médical est la pierre angulaire de la prise en charge, à tous les stades :

• Arrêt du tabac : mesure la plus efficace (réduction de 50 % du risque d'amputation). Selon Rutherford's Vascular Surgery, le tabagisme actif triple le taux de progression vers l'ischémie critique
• Exercice physique supervisé : marche 30-45 min, 3 fois/semaine, améliore le périmètre de marche de 50 à 200 %. L'essai CLEVER (Murphy et al., JACC 2012) a démontré la supériorité de l'exercice supervisé sur le stenting pour la claudication aorto-iliaque à 18 mois (amélioration du pic de marche sur tapis : +5.8 min vs +3.7 min)
• Statines : réduction du LDL-cholestérol < 0.55 g/L. L'étude Heart Protection Study a démontré une réduction de 22 % des événements vasculaires majeurs avec la simvastatine chez les patients AOMI (Sidawy & Perler, 2019)
• Antiagrégants plaquettaires : aspirine ou clopidogrel. L'essai CAPRIE a montré une réduction de 23.8 % du risque relatif d'événements ischémiques avec le clopidogrel versus l'aspirine dans le sous-groupe AOMI
• Contrôle tensionnel : objectif < 130/80 mmHg
• Équilibre glycémique chez le diabétique

Revascularisation

Angioplastie et stent (traitement endovasculaire)

Par ponction artérielle, un ballonnet est gonflé dans la sténose pour rétablir le flux. Un stent (ressort métallique) peut être posé pour maintenir l'artère ouverte. Technique mini-invasive, en ambulatoire ou hospitalisation courte.

Pontage chirurgical (bypass)

Le pontage consiste à créer une déviation pour contourner l'obstacle artériel, en utilisant une veine du patient (saphène) ou une prothèse synthétique. Il est indiqué pour les lésions longues ou complexes, notamment au niveau fémoro-poplité et jambier. Selon Rutherford's Vascular Surgery, les taux de perméabilité à 5 ans du pontage veineux fémoro-poplité sus-articulaire sont de 75-80 %, et de 65-70 % sous-articulaire. L'essai BASIL (Bradbury et al., Lancet 2005) a démontré que chez les patients survivant au-delà de 2 ans, le pontage veineux offrait un avantage significatif de survie par rapport à l'angioplastie dans l'ischémie critique.

La classification TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus), reprise dans Rutherford's Vascular Surgery, guide le choix thérapeutique selon la morphologie des lésions : lésions TASC A et B (courtes, focales) : traitement endovasculaire privilégié ; lésions TASC C et D (longues, diffuses) : pontage chirurgical privilégié.

Réf : Aboyans V et al. 2024 ESC/ESVS Guidelines on the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024. PubMed

Questions fréquentes

L'AOMI est-elle grave ?

L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire majeur. Sans prise en charge, elle peut évoluer vers l'ischémie critique et l'amputation. Le risque principal est cependant cardiovasculaire global : infarctus et AVC. Un suivi régulier et un traitement médical adapté réduisent considérablement ces risques.

La marche est-elle recommandée malgré la douleur ?

Oui, absolument. L'exercice physique supervisé est l'un des traitements les plus efficaces de la claudication. Il faut marcher jusqu'à l'apparition de la douleur, s'arrêter, puis reprendre. Cela stimule le développement de voies de circulation collatérales.

Quand faut-il opérer ?

La revascularisation est indiquée en cas de claudication invalidante résistante au traitement médical bien conduit (après 3 à 6 mois), ou en urgence en cas d'ischémie critique (douleurs de repos, plaies, gangrène).

Références scientifiques

1. Fowkes FGR et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease. Lancet. 2013. PubMed
2. Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007. PubMed
3. Aboyans V et al. ESC/ESVS Guidelines on the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024. PubMed
4. Gerhard-Herman MD et al. AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline. Circulation. 2017. PubMed
5. SCVE — Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. vasculaire.com
6. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Sections 14-17: Lower Extremity Arterial Disease.