Qu'est-ce qu'un anévrisme de l'aorte abdominale ?

Un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est une dilatation anormale et permanente de l'aorte, l'artère principale de l'abdomen. On parle d'anévrisme lorsque le diamètre dépasse 30 mm (normal : 15-20 mm). Le risque principal est la rupture, une urgence vitale.

À partir de quelle taille opère-t-on un anévrisme aortique ?

Le seuil chirurgical est de 55 mm chez l'homme et 50 mm chez la femme. En dessous, une surveillance échographique régulière suffit. Une croissance rapide (> 10 mm/an) ou des symptômes peuvent justifier une intervention plus précoce.

Quelle est la différence entre EVAR et chirurgie ouverte ?

L'EVAR (réparation endovasculaire) consiste à placer une endoprothèse par les artères fémorales, sans ouvrir l'abdomen. La chirurgie ouverte implique une laparotomie pour remplacer le segment aortique dilaté par une prothèse. L'EVAR a une mortalité péropératoire plus faible mais nécessite un suivi par scanner régulier.

Anévrisme de l'aorte abdominale : dépistage et traitement à Toulouse

L'anévrisme de l'aorte abdominale est une dilatation progressive et silencieuse de l'aorte qui touche 4 à 8 % des hommes de plus de 65 ans. Son risque principal est la rupture, responsable de 10 000 décès par an en France. Le dépistage échographique et la surveillance régulière permettent de prévenir cette complication fatale.

Qu'est-ce qu'un anévrisme aortique ?

L'aorte abdominale a un diamètre normal de 15 à 20 mm. On parle d'anévrisme lorsque le diamètre dépasse 30 mm (soit 1.5 fois le diamètre normal). La paroi artérielle fragilisée se dilate progressivement sous l'effet de la pression sanguine.

La localisation la plus fréquente est sous-rénale (90 % des cas). L'anévrisme est le plus souvent asymptomatique et découvert fortuitement lors d'une échographie ou d'un scanner réalisé pour un autre motif.

Facteurs de risque

Tabagisme : principal facteur de risque (risque multiplié par 5 à 8 selon Rutherford's Vascular Surgery). Responsable de 75 % des AAA > 4 cm
Sexe masculin : sex ratio de 6 hommes pour 1 femme. L'étude de dépistage MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study) a trouvé une prévalence de 4.9 % chez les hommes de 65-74 ans
Âge : prévalence maximale entre 65 et 80 ans. Incidence en augmentation avec le vieillissement de la population
Antécédent familial d'anévrisme au premier degré : risque multiplié par 2 à 4. L'étude Aneurysm Detection and Management (ADAM) a rapporté un taux de prévalence de 5.9 % dans la cohorte de dépistage (Sidawy & Perler, 2019)
Hypertension artérielle et dyslipidémie
Facteurs protecteurs : sexe féminin, diabète (paradoxalement associé à un risque réduit de dilatation aortique), et l'origine afro-américaine

Dépistage

La HAS recommande un dépistage échographique ciblé chez les hommes de 65 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs, et chez les personnes de plus de 50 ans ayant un antécédent familial d'anévrisme. Une seule échographie suffit si le résultat est normal.

Le Dr Gonzalez réalise ce dépistage en consultation à l'aide d'un appareil d'échographie vasculaire.

Réf : The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance. Lancet. 1998. PubMed

Surveillance

En dessous du seuil chirurgical, l'anévrisme est surveillé par échographie à intervalle régulier :

30-39 mm : échographie tous les 2 ans
40-44 mm : échographie annuelle
45-54 mm : échographie tous les 6 mois
≥ 55 mm (homme) / ≥ 50 mm (femme) : indication chirurgicale

Le contrôle strict des facteurs de risque (arrêt du tabac, statines, antihypertenseurs) est essentiel pour ralentir la croissance de l'anévrisme.

Traitement chirurgical

EVAR : réparation endovasculaire

L'EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) est le traitement mini-invasif de référence. Une endoprothèse (stent couvert) est introduite par les artères fémorales au pli de l'aine et déployée dans l'anévrisme pour l'exclure de la circulation.

Avantages : pas d'ouverture abdominale, récupération rapide (2-3 jours), mortalité péropératoire faible (1.2 à 1.6 % dans les essais EVAR-1, DREAM et OVER)
Limites : nécessite une anatomie compatible (collet proximal ≥ 15 mm, angulation < 60°), surveillance par scanner annuel (endofuites)
Endofuites : surviennent chez 20-25 % des patients. Les endofuites de type II (branches collatérales) sont les plus fréquentes et se résolvent spontanément dans 50 % des cas (Sidawy & Perler, 2019)

L'essai EVAR-1 (Greenhalgh et al., NEJM 2010, n=1252) a démontré une mortalité opératoire de 1.8 % pour l'EVAR vs 4.3 % pour la chirurgie ouverte. Cependant, à 8 ans de suivi, il n'y avait pas de différence significative de mortalité globale, avec un taux de réinterventions plus élevé dans le groupe EVAR. L'essai OVER (Lederle et al., JAMA 2009, n=881) a confirmé ces résultats avec une mortalité péropératoire de 0.5 % (EVAR) vs 3.0 % (chirurgie ouverte).

Chirurgie ouverte (mise à plat - greffe)

La chirurgie conventionnelle consiste à ouvrir l'abdomen, clamper l'aorte et remplacer le segment anévrysmal par une prothèse synthétique. Intervention plus lourde mais très durable : taux de réintervention < 4 % à 10 ans (Sidawy & Perler, 2019). La mortalité opératoire élective dans les centres experts est de 2 à 5 %.

Réf : United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. NEJM. 2010. PubMed

Questions fréquentes

Un petit anévrisme est-il dangereux ?

Le risque de rupture est directement lié au diamètre. Selon les données de Rutherford's Vascular Surgery (Sidawy & Perler, 2019) : AAA de 40-55 mm : 0.5 à 1 % par an ; AAA de 55-59 mm : 9.4 % par an ; AAA de 60-69 mm : 10.2 % par an ; AAA ≥ 70 mm : 32.5 % par an. L'essai UK Small Aneurysm Trial a démontré qu'une stratégie de surveillance est aussi sûre que la chirurgie précoce pour les AAA de 40-55 mm, avec une croissance moyenne de 2.6 mm/an.

Y a-t-il des symptômes d'alerte ?

L'anévrisme est habituellement silencieux. Des douleurs abdominales ou lombaires brutales peuvent signaler une complication (fissuration, rupture). C'est une urgence vitale qui nécessite un appel au 15 (SAMU) sans délai.

Peut-on faire du sport avec un anévrisme ?

L'activité physique modérée (marche, vélo, natation) est recommandée. Les efforts à glotte fermée et la musculation lourde sont en revanche déconseillés car ils augmentent transitoirement la pression aortique.

Références scientifiques

UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial. Lancet. 1998. PubMed
EVAR Trial Participants. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. NEJM. 2010. PubMed
Lederle FA et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm (OVER trial). JAMA. 2009. PubMed
Wanhainen A et al. ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. EJVES. 2019. PubMed
HAS — Dépistage et prévention des anévrismes de l'aorte abdominale. has-sante.fr
SCVE — Anévrisme de l'aorte abdominale. vasculaire.com
Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Sections 8-9: Aortic Aneurysm Disease.

Anévrisme de l'aorte abdominale (AAA)