Sténose carotidienne et prévention de l'AVC

La sténose carotidienne est responsable de 20 à 25 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. L'AVC est la première cause de handicap acquis chez l'adulte en France. Le dépistage échographique et le traitement chirurgical des sténoses significatives permettent de réduire considérablement ce risque.

Comprendre la sténose carotidienne

Les artères carotides internes naissent dans le cou à partir des carotides communes et assurent 80 % de la vascularisation du cerveau. L'athérosclérose provoque la formation d'une plaque d'athérome au niveau de la bifurcation carotidienne, rétrécissant progressivement la lumière artérielle.

Le risque n'est pas seulement lié au rétrécissement mais surtout à l'instabilité de la plaque : une plaque ulcérée ou hémorragique peut libérer des emboles (fragments) qui migrent vers le cerveau et provoquent un AVC.

Symptômes et situations de découverte

• Sténose symptomatique : AVC constitué ou accident ischémique transitoire (AIT) — déficit neurologique brutal (paralysie, troubles de la parole, cécité monoculaire transitoire)
• Sténose asymptomatique : découverte fortuite lors d'un écho-Doppler réalisé pour souffle cervical, bilan cardiovasculaire ou surveillance d'une AOMI

Un AIT est une urgence : le risque d'AVC constitué dans les jours suivants est de 10 à 20 %. La prise en charge doit être rapide.

Diagnostic : écho-Doppler des troncs supra-aortiques

L'écho-Doppler cervical est l'examen de première intention. Il permet de mesurer le degré de sténose, d'analyser la morphologie de la plaque (calcifiée, molle, ulcérée) et d'évaluer le retentissement hémodynamique. L'angioscanner ou l'angio-IRM confirment le diagnostic avant une éventuelle intervention.

Réf : North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. NEJM. 1991. PubMed

Traitement

Traitement médical optimal

À tous les stades, le traitement médical est indispensable :

• Antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel)
• Statines à forte dose (objectif LDL < 0.55 g/L)
• Antihypertenseurs (objectif < 130/80 mmHg)
• Arrêt du tabac et contrôle du diabète

Endartériectomie carotidienne

L'endartériectomie est le traitement chirurgical de référence. Elle consiste à ouvrir l'artère carotide et à retirer la plaque d'athérome.

Les essais fondateurs détaillés dans Rutherford's Vascular Surgery (Sidawy & Perler, 2019) :

• NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, n=659) : réduction absolue du risque d'AVC de 17 % à 2 ans pour les sténoses symptomatiques de 70-99 % (risque d'AVC ipsilatéral de 26 % vs 9 %). Pour les sténoses de 50-69 %, réduction absolue de 6.5 % à 5 ans
• ECST (European Carotid Surgery Trial, n=3024) : résultats concordants avec une réduction du risque d'AVC de 21.2 % à 3 ans pour les sténoses symptomatiques ≥ 80 %
• ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, n=1662) : pour les sténoses asymptomatiques ≥ 60 %, réduction du risque d'AVC de 5.9 % à 5 ans (11 % vs 5.1 %)
• ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial, n=3120) : risque d'AVC à 5 ans de 6.4 % (traitement médical) vs 3.5 % (endartériectomie)

• Durée : 1h30 à 2h
• Anesthésie : générale ou locorégionale (l'essai GALA, n=3526, n'a pas montré de différence significative entre les deux approches)
• Hospitalisation : 2 à 4 jours
• Risque péropératoire d'AVC/décès : < 3 % (sténoses symptomatiques), < 2 % (asymptomatiques) — au-delà de ces seuils, le bénéfice est annulé
• Timing : l'intervention doit être réalisée dans les 14 jours suivant un AIT/AVC mineur (Recommendation Grade A, ESVS 2023). Le risque de récidive est maximal dans les premiers jours
• Resténose : taux de 5-10 % à 5 ans après endartériectomie, généralement d'origine néo-intimale et rarement symptomatique (Sidawy & Perler, 2019)

Stenting carotidien

Le stenting carotidien est une alternative endovasculaire. Un stent est déployé dans la sténose par voie fémorale, avec utilisation d'un filtre de protection cérébrale. L'essai CREST (Brott et al., NEJM 2010, n=2502) a montré des résultats comparables à l'endartériectomie à 10 ans pour le critère composite AVC/IDM/décès : 11.8 % (stenting) vs 9.9 % (chirurgie), p=0.51. Le profil de complications diffère : AVC péropératoire plus fréquent avec le stenting (4.1 % vs 2.3 %), infarctus du myocarde plus fréquent avec la chirurgie (2.3 % vs 1.1 %). L'essai CREST-2, en cours, évalue le stenting et l'endartériectomie face au traitement médical optimal seul chez les patients asymptomatiques (Sidawy & Perler, 2019).

Réf : Brott TG et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis (CREST). NEJM. 2010. PubMed

Questions fréquentes

Comment dépiste-t-on une sténose carotidienne ?

L'écho-Doppler des troncs supra-aortiques est l'examen de dépistage. Il est recommandé en cas de souffle cervical, d'antécédent d'AVC/AIT, d'artériopathie des membres inférieurs ou de multiples facteurs de risque cardiovasculaire.

L'opération est-elle risquée ?

L'endartériectomie carotidienne est une intervention codifiée avec un taux de complications faible dans les centres expérimentés (moins de 3 %). Le risque opératoire est nettement inférieur au risque d'AVC en l'absence de traitement chez les patients correctement sélectionnés.

Quel suivi après une endartériectomie ?

Un écho-Doppler de contrôle est réalisé à 1 mois, 6 mois, puis annuellement. Le traitement médical (antiagrégants, statines) est poursuivi à vie. Le taux de resténose significative est inférieur à 5 % à 5 ans.

Références scientifiques

1. NASCET Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. NEJM. 1991. PubMed
2. European Carotid Surgery Trial (ECST). Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis. Lancet. 1998. PubMed
3. Brott TG et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis (CREST). NEJM. 2010. PubMed
4. Naylor AR et al. ESVS Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. EJVES. 2023. PubMed
5. SCVE — Sténose carotidienne et chirurgie carotidienne. vasculaire.com
6. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 13: Cerebrovascular Disease.