Abords vasculaires pour hémodialyse

L'hémodialyse nécessite un accès vasculaire fiable et pérenne permettant un débit sanguin de 300 à 400 mL/min. La création et l'entretien des abords vasculaires sont une compétence clé du chirurgien vasculaire. Le Dr Gonzalez est titulaire du Diplôme Universitaire d'Hémodialyse de la Pitié-Salpêtrière (Paris), formation de référence dans ce domaine.

Les différents types d'abords vasculaires

Fistule artério-veineuse native (FAV)

La FAV est l'abord vasculaire de référence. Elle consiste à créer une anastomose (connexion) chirurgicale entre une artère et une veine du bras. Le sang artériel à haute pression dilate progressivement la veine, qui devient accessible aux aiguilles de dialyse.

• Localisations (par ordre de préférence selon la règle "Fistula First" et KDOQI) : poignet (radio-céphalique), coude (brachio-céphalique, brachio-basilique), cuisse (exceptionnellement)
• Avantages : meilleure perméabilité à long terme, moins d'infections (2-6 % vs 10-20 % pour les prothèses), moins de réinterventions
• Délai de maturation : 4 à 6 semaines (idéalement 3-6 mois avant la dialyse). La "règle des 6" (Sidawy & Perler, 2019) : débit ≥ 600 mL/min, diamètre veineux ≥ 6 mm, profondeur < 6 mm, à 6 semaines de la création
• Perméabilité : FAV radio-céphalique 62-66 % à 2 ans (perméabilité primaire) et 72-82 % à 2 ans (perméabilité secondaire assistée). FAV brachio-céphalique 70-75 % à 2 ans (Sidawy & Perler, 2019)
• Taux d'échec de maturation : 20-50 % pour les FAV radio-céphaliques, 10-25 % pour les FAV brachio-céphaliques. C'est la principale limitation de la FAV native

Réf : KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020. PubMed

Prothèse artério-veineuse (greffon)

Lorsque le capital veineux est insuffisant pour créer une FAV native, une prothèse synthétique (PTFE ou polyuréthane) est interposée entre l'artère et la veine. Le greffon peut être ponctionné plus rapidement (2 à 4 semaines, certaines prothèses "early-cannulation" dès 24-72h) mais présente un taux d'infection et de thrombose plus élevé que la FAV native. Selon Rutherford's Vascular Surgery (Sidawy & Perler, 2019), la perméabilité primaire des pontages en PTFE est de 40-50 % à 2 ans, avec une perméabilité secondaire de 55-65 % à 2 ans. Le taux de thrombose est de 0.5 à 0.8 épisodes par patient-année, contre 0.1 à 0.2 pour les FAV natives.

Cathéter veineux central

Le cathéter tunnélisé est implanté dans une veine centrale (jugulaire interne, fémorale). C'est une solution d'urgence ou de dernière intention car il expose à un risque important d'infection (bactériémie) et de sténose veineuse centrale. Il est utilisé en attente de la maturation d'une FAV ou lorsqu'aucun autre abord n'est possible.

Cartographie veineuse pré-opératoire

Avant la création d'un abord vasculaire, le Dr Gonzalez réalise une cartographie échographique complète des artères et veines du membre supérieur. Cet examen mesure le diamètre des vaisseaux, recherche des sténoses ou des occlusions et détermine le site optimal pour la FAV.

La préservation du capital veineux est essentielle : il est recommandé d'éviter les prises de sang et les perfusions sur le bras prévu pour la fistule.

Surveillance et entretien de la FAV

La surveillance régulière permet de détecter les complications avant qu'elles ne compromettent l'abord vasculaire :

• Écho-Doppler : mesure du débit de la FAV (normal : 600-1500 mL/min), détection des sténoses
• Clinique : thrill (frémissement), souffle, aspect de la FAV, temps d'hémostase
• Paramètres de dialyse : pression veineuse, recirculation, Kt/V

Réf : Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020. PubMed

Complications et réinterventions

Sténose et thrombose

La sténose (rétrécissement) est la complication la plus fréquente, souvent au niveau de l'anastomose ou du drainage veineux. Non traitée, elle évolue vers la thrombose (obstruction complète). Le traitement fait appel à :

• Angioplastie endovasculaire : dilatation au ballonnet de la sténose, sous anesthésie locale
• Désoblitération chirurgicale : extraction du thrombus et réparation de la FAV
• Révision chirurgicale : création d'une nouvelle anastomose en amont

Anévrisme de la FAV

Les ponctions répétées peuvent entraîner la formation d'anévrismes. Un anévrisme menaçant (peau amincie, risque de rupture) nécessite une réparation chirurgicale.

Syndrome de vol (ischémie distale)

Le débit de la FAV peut être détourné au détriment de la main (douleurs, froideur, paresthésies). Le traitement fait appel à des techniques de réduction de débit (banding) ou à la ligature de branches accessoires.

Expertise du Dr Gonzalez en hémodialyse

Le Dr Gonzalez a obtenu le Diplôme Universitaire d'Hémodialyse de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Sorbonne Université, Paris), formation de référence nationale en accès vasculaire pour dialyse. Cette expertise lui permet d'offrir une prise en charge complète : création, surveillance, désoblitération et révision des abords vasculaires.

Réf : Lok CE et al. KDOQI Vascular Access Guideline. CJASN. 2020. PubMed

Questions fréquentes

Quand faut-il créer la fistule avant de commencer la dialyse ?

Idéalement 3 à 6 mois avant le début prévu de l'hémodialyse. Ce délai permet la maturation de la FAV et laisse le temps de gérer d'éventuelles complications. Le néphrologue adresse le patient au chirurgien vasculaire lorsque le débit de filtration glomérulaire approche 15-20 mL/min.

La création d'une FAV est-elle douloureuse ?

L'intervention est réalisée sous anesthésie locale ou locorégionale (bloc du plexus brachial). Elle dure 1 à 2 heures et se fait en ambulatoire dans la majorité des cas. Les douleurs post-opératoires sont modérées et contrôlées par des antalgiques simples.

Comment savoir si ma fistule fonctionne bien ?

Vous devez sentir un frémissement (thrill) continu en posant les doigts sur la fistule. L'absence de thrill, une douleur, un gonflement du bras ou des difficultés lors de la dialyse doivent vous faire consulter rapidement. Un écho-Doppler de contrôle régulier (tous les 3 à 6 mois) est recommandé.

Références scientifiques

1. Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020. PubMed
2. Lok CE et al. Reducing Vascular Access Morbidity: A Comparative Trial of Two Vascular Access Monitoring Strategies. CJASN. 2020. PubMed
3. Schmidli J et al. ESVS Clinical Practice Guidelines on Vascular Access. EJVES. 2018. PubMed
4. Brescia MJ et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. NEJM. 1966. PubMed
5. SCVE — Abords vasculaires pour hémodialyse. vasculaire.com
6. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 23: Hemodialysis Access.