Phlébite et thrombose veineuse profonde (TVP)

La thrombose veineuse profonde (TVP), communément appelée phlébite, est la formation d'un caillot de sang dans une veine profonde du membre inférieur. Elle touche environ 1 à 2 personnes pour 1000 par an en France. Selon Rutherford's Vascular Surgery (Sidawy & Perler, 2019), l'incidence annuelle de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est de 1 à 2 pour 1000 dans la population générale, avec environ 900 000 cas par an aux États-Unis. La TVP et l'embolie pulmonaire (EP) représentent la 3ème cause de mortalité cardiovasculaire après l'infarctus du myocarde et l'AVC.

Comprendre la thrombose veineuse

La formation d'un thrombus (caillot) dans une veine profonde résulte de la triade de Virchow :

• Stase veineuse : ralentissement du flux sanguin (immobilisation, voyage prolongé, alitement)
• Lésion endothéliale : altération de la paroi veineuse (chirurgie, traumatisme, cathéter)
• Hypercoagulabilité : prédisposition à la coagulation (cancer, thrombophilie, hormones)

On distingue la thrombose veineuse profonde (TVP), qui concerne les veines intra-musculaires (poplitée, fémorale, iliaque), de la thrombose veineuse superficielle (paraphlébite), généralement moins grave.

Symptômes

• Douleur du mollet ou de la cuisse, souvent unilatérale
• Œdème : gonflement du membre atteint (asymétrie de périmètre)
• Chaleur locale et rougeur cutanée
• Lourdeur du membre, tension cutanée
• Signe de Homans : douleur à la dorsiflexion du pied (signe inconstant)

Attention : les symptômes peuvent être discrets ou absents. L'embolie pulmonaire peut être le premier signe révélateur (douleur thoracique, essoufflement, malaise).

Diagnostic

Score de Wells

Le score de Wells est un outil clinique qui évalue la probabilité de TVP en fonction de critères simples (cancer actif, immobilisation, chirurgie récente, œdème unilatéral, douleur veineuse). Il oriente la stratégie diagnostique.

D-dimères

Les D-dimères sont un marqueur sanguin de la coagulation. Un taux normal (ajusté à l'âge) permet d'exclure une TVP en cas de probabilité clinique faible ou intermédiaire. Un taux élevé n'est pas spécifique et nécessite une confirmation par imagerie.

Écho-Doppler veineux

L'écho-Doppler veineux est l'examen de référence. Il visualise directement le thrombus dans la veine et évalue son extension. Le signe principal est l'incompressibilité veineuse sous la sonde. L'examen est non invasif et disponible en urgence.

Réf : Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. NEJM. 2003. PubMed

Embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire (EP) survient lorsque le thrombus se détache et migre dans les artères pulmonaires. Elle complique 30 à 50 % des TVP proximales (au-dessus du genou). Ses symptômes sont : essoufflement brutal, douleur thoracique, tachycardie, malaise. C'est une urgence vitale nécessitant un appel au 15.

Selon Rutherford's Vascular Surgery (Sidawy & Perler, 2019), la mortalité de l'EP non traitée atteint 30 %, contre 2 à 8 % avec un traitement anticoagulant adapté. L'EP est responsable d'environ 100 000 décès par an aux États-Unis. Le score de Genève révisé et le score de Wells pour l'EP permettent d'estimer la probabilité clinique et d'orienter la stratégie diagnostique (D-dimères, angioscanner thoracique).

Traitement

Anticoagulation

Le traitement repose sur l'anticoagulation, instaurée dès la suspicion diagnostique :

• Anticoagulants oraux directs (AOD) : rivaroxaban ou apixaban, traitement de première intention dans la majorité des cas
• Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) : en injection sous-cutanée, relayées par AVK (warfarine, fluindione) si les AOD ne sont pas possibles
• Durée : 3 mois minimum pour un premier épisode provoqué, 6 mois ou plus (voire à vie) en cas d'épisode non provoqué ou de récidive

Compression veineuse

Le port de bas de compression de classe 3 est recommandé dès le diagnostic pour réduire l'œdème et les séquelles post-thrombotiques. La mobilisation précoce (marche) est encouragée sous anticoagulation efficace.

Réf : Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016. PubMed

Syndrome post-thrombotique

Le syndrome post-thrombotique (SPT) est une séquelle fréquente (20-50 % des cas) : lourdeur, œdème chronique, pigmentation cutanée, et parfois ulcère veineux. Selon Rutherford's Vascular Surgery (Sidawy & Perler, 2019), le SPT sévère avec ulcération survient chez 5 à 10 % des patients après TVP proximale. Le score de Villalta est l'outil de référence pour évaluer la sévérité du SPT (score ≥ 5 = SPT, ≥ 15 = SPT sévère). La prévention repose sur une anticoagulation bien conduite et la compression veineuse au long cours.

Les essais sur les anticoagulants oraux directs (AOD) détaillés dans Rutherford's Vascular Surgery montrent des résultats solides : l'essai EINSTEIN-DVT (rivaroxaban, n=3449) a démontré une non-infériorité par rapport à l'enoxaparine/AVK avec un risque de récidive de 2.1 % vs 3.0 % et un risque hémorragique comparable. L'essai AMPLIFY (apixaban, n=5395) a montré une efficacité similaire avec une réduction de 69 % des hémorragies majeures par rapport à l'enoxaparine/warfarine (Sidawy & Perler, 2019).

Questions fréquentes

Peut-on voyager en avion après une phlébite ?

Oui, après la phase aiguë et sous anticoagulation efficace. Pour les voyages de plus de 4 heures, le port de bas de compression, l'hydratation et la mobilisation régulière (marche dans l'allée, flexion des chevilles) sont recommandés.

Faut-il rechercher une thrombophilie ?

Un bilan de thrombophilie n'est pas systématique. Il est indiqué en cas de premier épisode avant 50 ans sans facteur déclenchant, de récidive, d'antécédent familial de thrombose ou de localisation inhabituelle. Le bilan se fait à distance de l'épisode aigu et après arrêt des anticoagulants.

La paraphlébite est-elle grave ?

La thrombose veineuse superficielle (paraphlébite) est généralement moins grave mais nécessite un écho-Doppler pour vérifier l'absence d'extension à une veine profonde. Un traitement anticoagulant à dose préventive est souvent prescrit pendant 4 à 6 semaines.

Références scientifiques

1. Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. NEJM. 2003. PubMed
2. Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline. Chest. 2016. PubMed
3. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020. PubMed
4. SFMV — Société Française de Médecine Vasculaire. Recommandations pour la pratique clinique. portailvasculaire.fr
5. SCVE — Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. vasculaire.com
6. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 22: Acute Venous Thromboembolic Disease (Ch 146-149).