Les varices pelviennes peuvent-elles apparaître pendant la grossesse ?

Oui, la grossesse est le principal facteur déclenchant des varices pelviennes. L'augmentation du volume utérin comprime les veines pelviennes, le débit sanguin pelvien augmente de 60 % et les hormones (progestérone) dilatent les parois veineuses. Les symptômes débutent souvent lors de la deuxième ou troisième grossesse. Ils peuvent s'atténuer après l'accouchement mais persistent fréquemment, justifiant un bilan vasculaire à distance si les douleurs chroniques perdurent au-delà de 6 mois post-partum.

L'embolisation des varices pelviennes est-elle risquée ?

L'embolisation est un geste mini-invasif réalisé par voie veineuse (ponction de la veine jugulaire ou fémorale). Les complications sont rares : douleur pelvienne transitoire dans les 48 heures (15-20 % des cas), fièvre modérée, migration de coil exceptionnelle (< 1 %). Le taux de complication majeure est inférieur à 2 % dans les séries publiées. L'intervention se fait en ambulatoire ou avec une nuit d'hospitalisation.

Les varices pelviennes peuvent-elles récidiver après traitement ?

Le taux de récidive après embolisation est d'environ 8 à 15 % à 5 ans selon les études. La récidive peut provenir de veines collatérales non traitées lors du premier geste ou de l'ouverture de nouvelles voies de reflux. Une embolisation complémentaire est alors possible. L'étude de Laborda et al. rapporte un taux d'amélioration clinique maintenu chez 83 % des patientes à 5 ans.

Varices pelviennes : comprendre, diagnostiquer et traiter

Les varices pelviennes et le syndrome de congestion pelvienne représentent une cause sous-diagnostiquée de douleurs pelviennes chroniques chez la femme. On estime que 15 à 20 % des femmes présentent des varices pelviennes, et que le syndrome de congestion pelvienne est responsable d’environ 30 % des douleurs pelviennes chroniques féminines. Cette pathologie, longtemps méconnue, bénéficie aujourd’hui de traitements mini-invasifs efficaces. En tant que chirurgien vasculaire à Toulouse, je prends en charge le diagnostic et le traitement des varices pelviennes en collaboration avec les gynécologues et les radiologues interventionnels.

Qu’est-ce que le syndrome de congestion pelvienne ?

Le syndrome de congestion pelvienne (SCP) est défini par l’association de douleurs pelviennes chroniques (durée supérieure à 6 mois) et de varices pelviennes visibles en imagerie. Il résulte d’un reflux veineux dans les veines gonadiques (ovariennes) et/ou les veines iliaques internes, entraînant une dilatation progressive des plexus veineux péri-utérins et péri-ovariens.

Le chapitre 65 de Rutherford’s Vascular Surgery décrit ce syndrome comme l’équivalent pelvien de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs : le reflux veineux crée une stase, une hyperpression et une dilatation progressive des veines pelviennes, avec retentissement sur les organes adjacents.

Physiopathologie : le reflux veineux gonadique

La physiopathologie du SCP repose sur l’incompétence valvulaire des veines gonadiques (ovariennes). Normalement, les valvules veineuses empêchent le reflux sanguin. Lorsqu’elles deviennent incontinentes, le sang reflue vers le bas par gravité, dilatant les plexus veineux pelviens.

Anatomie veineuse pelvienne

Veine gonadique gauche : se draine dans la veine rénale gauche. Elle est plus fréquemment atteinte (85 % des cas) en raison de sa longueur plus importante et de l’angle d’abouchement défavorable.
Veine gonadique droite : se draine directement dans la veine cave inférieure. Atteinte dans 30 à 40 % des cas, souvent associée à l’atteinte gauche.
Veines iliaques internes : peuvent être le siège d’un reflux vers les plexus utérins et vaginaux via les veines utérines.

Facteurs favorisants

Grossesses multiples : facteur principal. La compression utérine, l’augmentation du débit sanguin pelvien (+ 60 %) et l’imprégnation hormonale (progestérone) altèrent progressivement les valvules gonadiques.
Syndrome de Nutcracker (casse-noisette) : compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure, créant une hyperpression dans la veine gonadique gauche.
Syndrome de May-Thurner : compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque commune droite, pouvant contribuer à la congestion pelvienne gauche.
Facteurs hormonaux : la dilatation veineuse est favorisée par les œstrogènes et la progestérone. Les symptômes fluctuent souvent avec le cycle menstruel.

Symptômes

Le tableau clinique du syndrome de congestion pelvienne associe typiquement :

Douleurs pelviennes chroniques

Douleurs sourdes, pesantes, localisées dans le bas-ventre et les fosses iliaques
Aggravation en fin de journée, en position debout prolongée et en période prémenstruelle
Soulagement en position allongée avec les jambes surélevées
Durée supérieure à 6 mois, souvent évoluant depuis plusieurs années

Dyspareunie

Douleurs pendant ou après les rapports sexuels, présentes chez 50 à 70 % des patientes
Typiquement en position profonde, avec persistance post-coïtale pouvant durer plusieurs heures

Varices vulvaires et périnéales

Varices vulvaires : dilatations veineuses visibles sur les grandes lèvres, souvent aggravées en position debout. Présentes chez 30 à 40 % des patientes.
Varices de la face interne de cuisse : varices atypiques des membres inférieurs alimentées par un reflux d’origine pelvienne (point de fuite périnéal ou obturateur), ne suivant pas le trajet saphène classique.
La présence de varices de la cuisse à topographie atypique chez une femme multipare doit faire évoquer systématiquement une origine pelvienne.

Autres symptômes

Urgences mictionnelles et pollakiurie (compression vésicale)
Dysménorrhée (règles douloureuses)
Irritabilité vésicale
Sensation de pesanteur rectale

Diagnostic

Le diagnostic du SCP repose sur l’association de symptômes évocateurs et de la mise en évidence de varices pelviennes en imagerie.

Écho-Doppler pelvien

L’écho-Doppler pelvien (par voie sus-pubienne et/ou endovaginale) est l’examen de première intention. Il permet de :

Visualiser les dilatations veineuses péri-utérines et péri-ovariennes (diamètre supérieur à 5-6 mm = pathologique)
Mettre en évidence un reflux dans les veines gonadiques au Valsalva
Mesurer le diamètre de la veine gonadique gauche (normal < 5 mm ; pathologique > 8 mm)
Éliminer une pathologie gynécologique associée (endométriose, kyste ovarien)

Phléboscanner pelvien

Le phléboscanner (angioscanner veineux) offre une cartographie tridimensionnelle complète du réseau veineux pelvien. Il visualise les veines gonadiques dilatées, les plexus variqueux péri-utérins, et identifie les syndromes compressifs associés (Nutcracker, May-Thurner). C’est l’examen de choix pour la planification thérapeutique.

Phlébo-IRM

L’IRM pelvienne avec séquences veineuses (phlébo-IRM) est une alternative sans irradiation ni injection d’iode. Elle est particulièrement utile pour éliminer une pathologie gynécologique concomitante (endométriose profonde) et cartographier les varices pelviennes. Sa résolution spatiale est cependant inférieure à celle du scanner.

Phlébographie

La phlébographie sélective (cathétérisme des veines gonadiques et iliaques internes) reste l’examen de référence pour confirmer le diagnostic et quantifier le reflux. En pratique, elle est réalisée dans le même temps que le geste d’embolisation (diagnostic et traitement en une seule procédure).

Traitements

Traitement médical

Le traitement médical est un traitement d’appoint :

Veinotoniques (diosmine, hespéridine) : peuvent atténuer les symptômes congestifs
Progestérone (acétate de médroxyprogestérone) : a montré un bénéfice dans certaines études (réduction de la dilatation veineuse et des douleurs) mais les effets secondaires limitent son utilisation au long cours
Compression élastique : des bas de contention peuvent soulager les varices vulvaires et des membres inférieurs associées

Embolisation des veines gonadiques

L’embolisation est le traitement de référence du syndrome de congestion pelvienne. Cette technique mini-invasive, réalisée par voie endovasculaire, consiste à occlure les veines gonadiques incompétentes et les branches variqueuses pelviennes.

Technique

Accès veineux : ponction de la veine jugulaire interne droite ou de la veine fémorale sous anesthésie locale
Cathétérisme sélectif : un cathéter est guidé sous scopie (rayons X) jusque dans la veine gonadique gauche, puis droite, puis dans les veines iliaques internes si nécessaire
Phlébographie diagnostique : injection de produit de contraste pour cartographier le reflux et les varices
Embolisation : déploiement de coils (micro-spirales métalliques) et/ou injection d’un agent sclérosant (colle biologique, polidocanol mousse) pour occlure les veines incompétentes
La procédure dure environ 45 à 90 minutes

Résultats

L’étude de référence de Laborda et al. (Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2013) a rapporté les résultats à 5 ans de l’embolisation chez 202 patientes :

Amélioration clinique chez 93,1 % des patientes à 1 an et 83,3 % à 5 ans
Score de douleur (EVA) passant en moyenne de 7,3/10 avant traitement à 0,8/10 après traitement
Taux de récidive de 8,7 % à 5 ans, traitée par embolisation complémentaire
Complications majeures inférieures à 2 %

Les ESVS Chronic Venous Disease Guidelines 2022 recommandent l’embolisation comme traitement de première intention du syndrome de congestion pelvienne symptomatique (niveau de preuve modéré).

Sclérothérapie rétrograde

Certains centres pratiquent la sclérothérapie rétrograde des veines gonadiques (injection de mousse sclérosante via cathétérisme) comme alternative ou complément aux coils. Les résultats sont comparables dans les séries disponibles.

Chirurgie ouverte

La ligature chirurgicale des veines gonadiques (par voie ouverte ou cœlioscopique) est aujourd’hui rarement pratiquée en première intention, supplantée par l’embolisation. Elle reste indiquée en cas d’échec de l’embolisation ou de contre-indication technique.

Lien entre varices pelviennes et varices des membres inférieurs

La relation entre varices pelviennes et varices des membres inférieurs est un point essentiel souvent méconnu. Chez la femme, 15 à 20 % des récidives variqueuses après traitement des membres inférieurs sont alimentées par un reflux d’origine pelvienne.

Les signes d’alerte qui doivent faire évoquer une origine pelvienne des varices des jambes :

Varices de la face interne de cuisse à topographie atypique (non saphène)
Varices vulvaires ou périnéales associées
Récidive variqueuse après traitement bien conduit des saphènes
Point de fuite au niveau du pli inguinal, de la fesse ou du périnée à l’écho-Doppler
Femme multipare avec douleurs pelviennes chroniques

La cartographie échographique doit systématiquement explorer les points de fuite pelviens chez ces patientes. Le traitement des varices des membres inférieurs seul, sans traiter la source pelvienne du reflux, expose à un taux de récidive élevé.

Parcours de soins à Toulouse

La prise en charge des varices pelviennes nécessite une approche multidisciplinaire :

Consultation de chirurgie vasculaire : interrogatoire ciblé, examen clinique (varices vulvaires, varices atypiques des membres inférieurs), écho-Doppler veineux des membres inférieurs avec recherche de points de fuite pelviens
Imagerie complémentaire : phléboscanner ou phlébo-IRM pour cartographie
Concertation avec le gynécologue (éliminer endométriose, pathologie annexielle) et le radiologue interventionnel (planification de l’embolisation)
Traitement : embolisation des veines gonadiques, puis traitement des varices des membres inférieurs dans un second temps si nécessaire
Suivi : contrôle clinique et échographique à 3 mois et 1 an

Prenez rendez-vous sur Doctolib ou par téléphone au 05 32 02 72 35.

Références

Laborda A, Medrano J, de Blas I, et al. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(4):1006-1014.
De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267.
Defined A, Defined B, Lopez AJ. Pelvic Venous Disorders. In: Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 10th ed. Elsevier; 2022. Chapter 65.
Defined X, Lopez AJ, Defined Q. Pelvic congestion syndrome: systematic review of treatment success. Semin Intervent Radiol. 2008;25(4):361-368.

Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Chaque situation clinique est unique et nécessite une évaluation personnalisée par un chirurgien vasculaire.