Sclérothérapie des varices : déroulement et résultats

La sclérothérapie est l’une des techniques les plus anciennes et les plus versatiles du traitement des varices. Modernisee par l’utilisation de la mousse et du guidage échographique, elle occupe une place essentielle dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien vasculaire.

Principe de la sclérothérapie

La sclérothérapie consiste a injecter un agent chimique (sclérosant) dans la veine malade. Ce produit provoqué une reaction inflammatoire de l’endothelium (paroi interne de la veine), entraînant la fibrose et l’occlusion definitive du vaisseau.

Les agents sclérosants utilises en France sont :

• Polidocanol (Aetoxisclerol) : le plus utilise, disponible en concentrations de 0,25 % a 3 %
• Tetradecyl sulfate de sodium (Fibrovein) : utilise principalement pour les gros calibres

Sclérothérapie liquide vs mousse : quelles différences ?

Sclérothérapie liquide

Le sclérosant est injecte sous forme liquide. Cette technique est ideale pour les petits vaisseaux :

• Teleangiectasies (varicosités < 1 mm)
• Veines réticulaires (1-3 mm)

Le contact entre le produit et la paroi veineuse est direct. L’efficacité diminue pour les veines de plus gros calibre car le sang dilue le produit.

Sclérothérapie à la mousse

La mousse est obtenue en melangeant le sclérosant liquide avec de l’air ou du CO2 selon la technique de Tessari (rapport 1:4 liquide/gaz). La mousse présente plusieurs avantages majeurs décrits par Hamel-Desnos et al. :

• Deplacement du sang : la mousse chasse le sang de la veine, assurant un contact optimal avec la paroi
• Surface de contact accrue : la mousse tapisse la totalite de la circonference veineuse
• Concentration effective augmentee : pas de dilution par le sang
• Visibilite échographique : la mousse est hyperechogene, permettant un suivi en temps reel

L’étude randomisee de Hamel-Desnos et al. a démontré la supériorité de la mousse sur le liquide pour les veines saphenes, avec un taux d’occlusion significativement plus élevé (Hamel-Desnos et al., Phlebology, 2009).

La sclérothérapie échoguidée

Technique

L’echographie permet de visualiser en temps reel la veine cible, l’extremite de l’aiguille et la diffusion de la mousse. Cette precision est indispensable pour le traitement des :

• Troncs saphenes (grande et petite veine saphene)
• Veines perforantes incontinentes
• Recidives variqueuses post-chirurgicales
• Veines profondes non visibles à l’oeil nu

Deroulement d’une séance

1. Reperage échographique : identification et marquage des veines cibles
2. Preparation de la mousse : technique de Tessari sous conditions steriles
3. Ponction échoguidée : introduction de l’aiguille dans la veine sous contrôle visuel
4. Injection lente de la mousse par bolus de 1-2 ml
5. Surveillance échographique de la diffusion et verification de l’absence de passage dans le réseau profond
6. Compression immédiate par tampons et bas de contention classe 2
7. Deambulation : marche de 15-20 minutes recommandée après la séance

Le volume total de mousse injecte par séance ne depasse généralement pas 10 ml (recommandation du consensus europeen).

Indications de la sclérothérapie

Indications privilégiées

• Veines accèssoires et tributaires : complement ideal de l’ablation thermique du tronc saphene
• Recidives variqueuses après chirurgie ou traitement endoveineux
• Veines perforantes incontinentes
• Petites saphenes de diamètre modéré (< 8 mm)
• Patients sous anticoagulants : pas de risque hémorragique
• Patients fragiles : procedure sans anesthesie, sans risque anesthesique

La microsclérothérapie

Technique dediee au traitement des téléangiectasies (varicosités, “veines araignees”) :

• Aiguilles ultrafines (30 gauge)
• Sclerosant liquide à faible concentration (polidocanol 0,25-0,5 %)
• Resultat progrèssif en 4 à 8 semaines
• Plusieurs séances nécessaires

Dans le cadre du traitement combine

L’association ablation thermique + sclérothérapie est la stratégie la plus fréquente :

1. Ablation thermique (radiofréquence ou laser) du tronc saphene
2. Sclérothérapie mousse des branches variqueuses residuelles a 4-6 semaines
3. Microsclérothérapie des varicosités a 3-6 mois si besoin

Résultats et efficacité

Les donnees de la litterature montrent des résultats variables selon l’indication :

Indication	Taux d’occlusion à 1 an	Taux à 5 ans
Tronc saphene (mousse)	80-85 %	65-75 %
Veines accèssoires	85-90 %	75-85 %
Recidives post-chirurgie	80-85 %	70-80 %
Teleangiectasies (liquide)	70-80 %	Variable

L’essai CLASS a confirme que la sclérothérapie mousse est légèrement moins efficace que l’ablation thermique pour les troncs saphenes, mais reste une option valide, notamment en cas de contre-indication aux techniques thermiques (Brittenden et al., NEJM, 2014).

Effets secondaires et complications

Frequents et benins

• Pigmentation cutanee (10-30 %) : coloration brunatre sur le trajet de la veine traitee, liée aux depots d’hemosiderine. Regresse en 6 a 12 mois dans la majorite des cas.
• Induration du cordon veineux : fibrose palpable, normale, disparait en 2 à 6 mois.
• Ecchymoses : fréquentes, transitoires (1-2 semaines).

Rares

• Matting (téléangiectasies reactionnelles) : 5-10 %, apparition de fins vaisseaux autour de la zone traitee. Peut nécessiter un traitement complémentaire.
• Thrombose veineuse profonde : < 1 %, risque réduit par la deambulation immédiate et la contention.
• Troubles visuels transitoires : scotome scintillant ou migraine ophtalmique (1-2 %), lies au passage de microbulles de gaz. Resolvent spontanement en 20-30 minutes.

Exceptionnels

• Necrose cutanee (injection extra-veineuse) : < 0,5 %
• Reaction allergique au sclérosant : exceptionnelle

Les recommandations européennes de Rabe et al. detaillent les protocoles de surveillance et de gestion des complications (Rabe et al., EJVES, 2020).

Contre-indications

• Thrombose veineuse profonde aiguë
• Allergie connue au sclérosant
• Infection cutanee locale au point d’injection
• Foramen ovale permeable symptomatique (contre-indication relative pour la mousse)
• Grossesse et allaitement
• Immobilisation prolongee prevue

Après la séance : consignes pratiques

• Porter les bas de contention classe 2 pendant 7 a 14 jours, jour et nuit les 3 premiers jours
• Marcher quotidiennement au moins 30 minutes
• Eviter : bains chauds, sauna, exposition solaire prolongee pendant 4 à 6 semaines
• Contrôle échographique a 4-6 semaines pour évaluer le résultat et programmer les séances suivantes

Cet article à un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. La sclérothérapie doit etre réalisée par un praticien forme et experimente en pathologie veineuse.

Références

1. Hamel-Desnos C, et al. Comparison of 1 % and 3 % polidocanol foam in ultrasound-guided sclerotherapy of the great saphenous vein. Phlebology. 2009;24(6):269-275. PubMed
2. Rabe E, et al. European Society for Vascular Surgery Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. EJVES. 2022;63(2):184-267. PubMed
3. Brittenden J, et al. A Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins. New England Journal of Medicine. 2014;371(13):1218-27. PubMed
4. Tessari L, et al. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatologic Surgery. 2001;27(1):58-60. PubMed
5. Jia X, et al. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. British Journal of Surgery. 2007;94(8):925-936. PubMed
6. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 20-21: Chronic Venous Disease.