Traitement endoveineux des varices : radiofréquence et laser

Les traitements endoveineux par ablation thermique ont révolutionné la prise en charge des varices au cours des vingt dernières années. La radiofréquence (ClosureFAST) et le laser endoveineux (EVLA) permettent de traiter les veines saphènes incompétentes de manière mini-invasive, en ambulatoire, avec une récupération rapide et des résultats excellents à long terme. Ces techniques sont aujourd’hui recommandées en première intention par les sociétés savantes internationales.

Principe de l’ablation thermique endoveineuse

L’ablation thermique endoveineuse repose sur un principe commun : détruire la paroi de la veine variqueuse par la chaleur, provoquant sa rétraction immédiate puis sa fibrose définitive. Un cathéter est introduit à l’intérieur de la veine sous guidage échographique, et l’énergie thermique (radiofréquence ou laser) est délivrée de l’intérieur du vaisseau, de manière contrôlée et segmentaire.

La veine traitée se transforme progressivement en un cordon fibreux qui est résorbé par l’organisme en quelques mois. Le sang est naturellement redirigé vers les veines saines profondes, améliorant le retour veineux global. Ce principe est détaillé aux chapitres 56 à 58 de Rutherford’s Vascular Surgery (9e édition).

Radiofréquence : ClosureFAST (VNUS)

Technique

Le système ClosureFAST (anciennement VNUS Closure) utilise un cathéter muni d’un segment chauffant de 7 cm à son extrémité. Le cathéter délivre une énergie de radiofréquence qui chauffe la paroi veineuse à 120°C par cycles de 20 secondes. Le traitement est segmentaire : le cathéter est retiré par paliers de 7 cm (ou 3 cm pour le segment initial proche de la jonction).

Déroulement de l’intervention :

1. Repérage échographique : la veine saphène est cartographiée, les diamètres mesurés, la jonction saphéno-fémorale (ou saphéno-poplitée) identifiée
2. Ponction échoguidée : la veine est ponctionnée au niveau du genou (grande saphène) ou du mollet (petite saphène) sous anesthésie locale
3. Montée du cathéter : le cathéter est guidé jusqu’à 2 cm de la jonction saphéno-fémorale sous contrôle échographique permanent
4. Anesthésie par tumescence : injection péri-veineuse d’un grand volume de solution anesthésique diluée (lidocaïne + sérum physiologique + adrénaline + bicarbonate). La tumescence remplit trois fonctions essentielles :
   • Anesthésie de la zone traitée
   • Protection thermique des tissus adjacents (peau, nerfs, artères) par effet isolant
   • Compression de la veine autour du cathéter, optimisant le contact avec la paroi
5. Ablation : délivrance de l’énergie par cycles de 20 secondes, deux cycles pour le premier segment (proche de la jonction), un cycle pour les segments suivants
6. Contrôle échographique final : vérification de l’occlusion de la veine traitée et de la perméabilité de la veine fémorale

L’intervention dure environ 30 à 45 minutes sous anesthésie locale (tumescence). Le patient repart à pied le jour même.

Avantages de la radiofréquence

• Température contrôlée et constante (120°C) avec rétroaction automatique
• Douleur post-opératoire faible (moins d’ecchymoses que le laser)
• Courbe d’apprentissage favorable
• Résultats très reproductibles

Laser endoveineux (EVLA)

Technique

Le laser endoveineux utilise une fibre optique introduite dans la veine saphène. L’énergie laser est absorbée par l’eau et l’hémoglobine de la paroi veineuse, provoquant un échauffement intense et la destruction de l’endothélium. Les longueurs d’onde utilisées sont principalement le 1470 nm (absorption par l’eau, fibre radiale) et le 980 nm (absorption par l’hémoglobine, fibre nue), le 1470 nm étant aujourd’hui préféré pour ses moindres effets secondaires.

Les fibres radiales (360°) de dernière génération distribuent l’énergie de manière uniforme sur toute la circonférence veineuse, contrairement aux fibres nues qui émettent en bout, réduisant ainsi le risque de perforation et les douleurs post-opératoires.

Le déroulement est similaire à la radiofréquence : ponction échoguidée, montée de la fibre, anesthésie tumescente, puis retrait progressif de la fibre laser tout en délivrant l’énergie. La densité d’énergie linéaire (LEED) est le paramètre clé, habituellement réglée entre 60 et 100 J/cm pour la grande saphène.

Avantages du laser

• Grande polyvalence : applicable à des configurations anatomiques variées (saphènes tortueuses, diamètres importants)
• Coût de la fibre inférieur à celui du cathéter de radiofréquence
• Puissance modulable selon le diamètre veineux
• Résultats comparables à la radiofréquence à long terme

Les preuves scientifiques : CLASS, EVRA et autres études majeures

L’étude CLASS (NEJM, 2019)

L’étude CLASS (Comparison of Laser, Surgery, and foam Sclerotherapy) est un essai randomisé multicentrique britannique publié dans le New England Journal of Medicine, comparant trois techniques chez 798 patients avec varices saphènes :

• Laser endoveineux (EVLA)
• Chirurgie conventionnelle (crossectomie + stripping)
• Sclérothérapie mousse échoguidée

Résultats à 5 ans :

• Qualité de vie (score AVVQ) : pas de différence significative entre les trois techniques
• Taux de récidive clinique à 5 ans : EVLA 28,7 %, chirurgie 30,5 %, mousse 40,1 %
• Taux d’occlusion échographique : EVLA et chirurgie supérieurs à la mousse
• Les trois techniques améliorent significativement la qualité de vie par rapport à l’état initial

CLASS a confirmé que le laser endoveineux offre des résultats au moins équivalents à la chirurgie conventionnelle, avec l’avantage de la mini-invasivité.

L’étude EVRA (NEJM, 2019)

L’étude EVRA (Early Venous Reflux Ablation) a démontré que le traitement endoveineux précoce (dans les 2 semaines) des ulcères veineux actifs accélère significativement la cicatrisation par rapport au traitement différé (après cicatrisation). Le taux de cicatrisation à 24 semaines était de 85,6 % dans le groupe précoce contre 76,3 % dans le groupe différé. Cet essai a changé la pratique en démontrant que l’ablation endoveineuse ne doit pas être retardée en présence d’un ulcère actif.

Autres données clés

• Méta-analyse Cochrane (Defined, 2021) : la radiofréquence et le laser offrent des résultats supérieurs au stripping en termes de douleur post-opératoire, de reprise d’activité et de qualité de vie à court terme, avec une efficacité comparable à long terme.
• Registre européen : taux d’occlusion de la radiofréquence ClosureFAST supérieur à 92 % à 5 ans dans les séries de grande taille.
• Étude de Proebstle et al. (2015) : taux d’occlusion ClosureFAST de 92,6 % à 5 ans sur 295 jambes.

Comparaison avec le stripping (chirurgie classique)

Le stripping (ou éveinage) associé à la crossectomie (ligature de la jonction saphéno-fémorale) a longtemps été le traitement de référence des varices saphènes. Les techniques endoveineuses offrent plusieurs avantages :

Critère	Ablation thermique	Stripping
Anesthésie	Locale (tumescence)	Générale ou rachianesthésie
Incision	Ponction unique (2 mm)	Incision inguinale + incisions d’avulsion
Hospitalisation	Ambulatoire	Ambulatoire ou 1 nuit
Douleur post-opératoire	Faible (EVA 1-3/10)	Modérée (EVA 3-5/10)
Ecchymoses	Minimes	Fréquentes et étendues
Reprise travail	1-3 jours	7-14 jours
Taux d’occlusion 5 ans	> 90 %	85-90 %
Récidive néovascularisation	Faible (pas de crossectomie)	Plus fréquente (néovascularisation à la cicatrice inguinale)

Les ESVS Chronic Venous Disease Guidelines 2022 recommandent les techniques endoveineuses (radiofréquence ou laser) comme traitement de première intention des varices saphènes (recommandation de classe I, niveau A), devant le stripping et la sclérothérapie mousse.

La HAS, dans son évaluation des techniques endoveineuses, confirme le service attendu suffisant de l’ablation thermique par radiofréquence et laser, avec un niveau de preuve élevé.

Suites opératoires

Jour de l’intervention

• Retour à domicile à pied le jour même (procédure ambulatoire)
• Marche de 30 minutes recommandée le soir
• Port des bas de compression classe 2 dès la fin de l’intervention
• Antalgiques simples (paracétamol) si nécessaire
• Surélévation des jambes au repos

Première semaine

• Marche quotidienne de 30 à 45 minutes
• Port des bas de compression jour et nuit pendant 48-72 heures, puis uniquement le jour pendant 2 à 4 semaines
• Pas de bain chaud, piscine ou sauna pendant 2 semaines
• Reprise progressive des activités quotidiennes

Consultation de contrôle

• Écho-Doppler de contrôle à 4 à 6 semaines : vérification de l’occlusion de la veine traitée, perméabilité du réseau profond, recherche de collatérales résiduelles
• Séances complémentaires de sclérothérapie si des collatérales variqueuses ou des varicosités persistent
• Contrôle annuel recommandé

Indications et contre-indications

Indications

L’ablation thermique endoveineuse est indiquée pour le traitement des :

• Grande veine saphène (GVS) incompétente (reflux > 0,5 s) : indication principale
• Petite veine saphène (PVS) incompétente
• Veine saphène accessoire antérieure incompétente
• Diamètre saphène habituellement entre 3 et 15 mm (optimum entre 5 et 12 mm)

Contre-indications

• Thrombose veineuse profonde aiguë
• Thrombose veineuse superficielle aiguë de la veine à traiter
• Artériopathie sévère des membres inférieurs (IPS < 0,5)
• Grossesse
• Allergie aux anesthésiques locaux
• Immobilité prolongée prévisible

L’ablation thermique en pratique à Toulouse

En tant que chirurgien vasculaire et endovasculaire à Toulouse, je pratique les traitements endoveineux par radiofréquence et laser dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire. La stratégie thérapeutique est personnalisée après un bilan complet par écho-Doppler veineux réalisé en consultation. Le choix de la technique (radiofréquence, laser, sclérothérapie ou combinaison) dépend de l’anatomie veineuse, du diamètre des veines, des symptômes et des préférences du patient.

Prenez rendez-vous sur Doctolib ou par téléphone au 05 32 02 72 35.

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Références

1. Defined JR, Defined SM, et al. Five-Year Results of a Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins (CLASS). N Engl J Med. 2019;381(10):912-922.
2. Gohel MS, Heatley F, Liu X, et al. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration (EVRA). N Engl J Med. 2018;378(22):2105-2114.
3. De Maeseneer MG, Kakkos SK, et al. ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267.
4. Proebstle TM, Alm BJ, et al. Five-year results from the prospective European multicentre cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for incompetent great saphenous veins. Br J Surg. 2015;102(3):212-218.
5. Sidawy AN, Perler BA. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2018. Chapters 56-58.

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Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Chaque situation clinique est unique et nécessite une évaluation personnalisée par un chirurgien vasculaire.