Varices et grossesse : prévention, traitement et suivi

La grossesse est l’un des facteurs de risque majeurs d’apparition ou d’aggravation des varices. Environ 40 % des femmes développent une insuffisance veineuse au cours de leur première grossesse, et ce chiffre augmente avec les grossesses suivantes (Ismail et al., European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2016).

Comprendre les mécanismes en jeu permet de mettre en place une prévention efficace et de savoir quand une prise en charge spécialisée est nécessaire.

Pourquoi les varices apparaissent-elles pendant la grossesse ?

Le role des hormones

La progesterone, dont le taux augmente considérablement pendant la grossesse, exerce un effet relaxant sur la paroi veineuse. Cette vasodilatation hormonale réduit le tonus veineux et favorise la distension des veines superficielles (Stansby, Phlebology, 2000).

Les oestrogenes contribuent egalement à l’assouplissement du tissu conjonctif, fragilisant les valvules veineuses.

La compression mecanique

L’uterus gravide comprime progrèssivement les veines iliaques et la veine cave inférieure, augmentant la pression veineuse dans les membres inférieurs. Cette obstruction partielle du retour veineux s’aggrave au fil des trimestres.

L’augmentation du volume sanguin

Le volume sanguin circulant augmente de 30 à 50 % au cours de la grossesse pour repondre aux besoins du foetus. Cette hypervolemie surcharge le système veineux et contribue à la dilatation des veines (Bamigboye et Smyth, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015).

Les différentes manifestations veineuses

Varices des membres inférieurs

Les plus fréquentes. Elles touchent principalement le territoire de la grande veine saphene (face interne de la cuisse et de la jambe). Elles se manifestent par des lourdeurs, des douleurs et des oedèmes vesperaux.

Varices vulvaires

Elles concernent environ 10 % des femmes enceintes à partir du deuxième trimestre. Elles provoquént une gene perineale, des pesanteurs et parfois des douleurs lors de la station debout prolongee. Elles régressent le plus souvent après l’accouchement.

Hemorroides

Les hemorroides sont des varices du plexus hemorroidaire. Elles sont favorisees par la constipation et la pression abdominale de la grossesse.

Prévention : les mesures essentielles

La contention élastique

Le port de bas ou collants de contention est la pierre angulaire de la prévention. Une revue Cochrane a confirme que la contention réduit significativement l’incidence des varices pendant la grossesse et amélioré les symptômes veineux (Bamigboye et Smyth, Cochrane Database, 2015).

Recommandations pratiques :

• Classe 2 (15-20 mmHg) : recommandée pour toutes les femmes enceintes symptomatiques
• Enfiler les bas le matin avant de se lever, quand les veines sont encore peu dilatees
• Porter la contention jusqu’a 6 semaines après l’accouchement, incluant la periode du post-partum immédiate
• Collants de maternite : preferer les modeles avec bande abdominale adaptee

Les regles hygieno-dietetiques

• Marche quotidienne : 30 minutes minimum pour activer la pompe musculaire du mollet
• Surelevation des jambes : 15-20 cm au repos et pendant le sommeil
• Eviter la station debout ou assise prolongee : alterner les positions toutes les heures
• Douches fraiches sur les jambes : effet vasoconstricteur bénéfique
• Hydratation suffisante : prévenir la constipation et l’hemorheologie
• Eviter les vetements serres au niveau de l’aine et de l’abdomen

L’activité physique adaptee

La natation est particulierement recommandée : la pression hydrostatique exerce un effet compressif naturel sur les membres inférieurs. Le yoga prenatal et la marche sont egalement bénéfiques.

Quand consulter un chirurgien vasculaire ?

Une consultation spécialisée est recommandée dans les situations suivantes :

• Apparition de varices volumineuses (diamètre > 3 mm) avec symptômes invalidants
• Thrombose veineuse superficielle : cordon indure douloureux sur le trajet d’une varice (risque d’extension en phlébite profonde)
• Varices vulvaires tres symptomatiques ne repondant pas aux mesures conservatrices
• Antecedent personnel de thrombose veineuse profonde
• Oedème unilateral d’un membre inférieur (éliminer une TVP)

L’écho-Doppler veineux peut etre réalise sans risque pendant la grossesse. Il permet de cartographier le réseau veineux et de depister une éventuelle thrombose.

Le traitement après l’accouchement

Evaluation a 3-6 mois du post-partum

Un bilan vasculaire complet par écho-Doppler est recommandé 3 à 6 mois après l’accouchement. Ce délai permet la regression spontanee des varices liées aux modifications hormonales.

Les options thérapeutiques

Si les varices persistent avec un reflux significatif (> 0,5 seconde), les traitements suivants sont envisagéables :

• Ablation thermique endoveineuse (radiofréquence ou laser) : traitement de référence, ambulatoire, sous anesthesie locale (Rasmussen et al., British Journal of Surgery, 2011)
• Sclérothérapie échoguidée : pour les veines accèssoires et récidives
• Phlebectomies ambulatoires : pour les branches variqueuses residuelles

Allaitement et traitement

La sclérothérapie et l’ablation thermique ne sont généralement pas réalisées pendant l’allaitement par principe de precaution. Le traitement est programme après le sevrage.

Grossesses ulterieures : faut-il attendre ?

Une question fréquente est de savoir s’il faut traiter les varices entre deux grossesses. La réponse depend de la sévérité :

• Varices symptomatiques avec reflux important : le traitement entre les grossesses est justifie pour prévenir les complications (thrombose superficielle, troubles trophiques)
• Varices modérées, peu symptomatiques : on peut attendre la fin du projet parental, en maintenant la contention pendant les grossesses suivantes

L’essentiel a retenir

La prévention est le maitre-mot de la prise en charge veineuse pendant la grossesse. La contention élastique, portee des le premier trimestre, est la mesure la plus efficace. Après l’accouchement, un bilan vasculaire permettra de definir la stratégie thérapeutique adaptee.

Cet article à un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Chaque situation est unique et nécessite une évaluation personnalisée par un chirurgien vasculaire.

Références

1. Ismail L, et al. Prevalence and risk factors of varicose veins in pregnant women. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2016;205:25-30. PubMed
2. Bamigboye AA, Smyth R. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;(10):CD001066. PubMed
3. Stansby G. Women, pregnancy, and varicose veins. Phlebology. 2000;15(3-4):183-185. PubMed
4. Rasmussen LH, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011;98(8):1079-87. PubMed
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. 2015.
6. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 20: Chronic Venous Disorders.