Traiter les varices sans chirurgie : techniques mini-invasives

La prise en charge des varices a connu une révolution au cours des vingt dernières années. Les techniques mini-invasives endoveineuses ont progrèssivement remplace le stripping chirurgical classique, offrant des résultats equivalents ou supérieurs avec un confort nettement amélioré pour le patient.

L’évolution des traitements : du stripping aux techniques endoveineuses

Le stripping (ou eveinage) associe à la crossectomie a longtemps ete le traitement de référence. Cette intervention necessitait une anesthesie générale, une hospitalisation et un arrêt de travail de 2 à 3 semaines.

Depuis les années 2000, les techniques endoveineuses ont démontré leur supériorité en termes de confort post-opératoire, avec des résultats à long terme au moins equivalents (Rasmussen et al., British Journal of Surgery, 2011). Les recommandations de la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire (ESVS) placent désormais l’ablation thermique endoveineuse en première intention (De Maeseneer et al., EJVES, 2022).

Les techniques d’ablation thermique

La radiofréquence endoveineuse (ClosureFast)

Principe : un cathéter délivré une energie thermique contrôlee (120 degrés C) par segments de 7 cm, provoquant la contraction et l’occlusion de la paroi veineuse.

Résultats : taux d’occlusion de 97 % à 3 ans et 92 % à 5 ans. L’essai randomise de Rasmussen et al. a montre une efficacité comparable au laser avec moins d’ecchymoses et de douleurs post-opératoires (Rasmussen et al., BJS, 2011).

Avantages :

• Chaleur homogene, moins de douleurs que le laser
• Procedure standardisee (segments de 7 cm)
• Anesthesie locale par tumescence
• Reprise d’activité en 24-48 heures

Le laser endoveineux (EVLA)

Principe : une fibre laser est introduite dans la veine saphene. L’energie laser (longueur d’onde 1470 nm pour les fibres radiales) provoqué la destruction thermique de la paroi veineuse.

Résultats : taux d’occlusion de 96 % à 5 ans. Les fibres radiales de dernière génération (1470 nm) ont réduit les ecchymoses et les douleurs par rapport aux fibres nues de première génération (Schwarz et al., Phlebology, 2010).

Avantages :

• Puissance adaptable a chaque situation anatomique
• Excellents résultats sur les veines de grand diamètre
• Cout légèrement inférieur à la radiofréquence

Comparaison radiofréquence vs laser

L’essai CLASS (New England Journal of Medicine, 2014) a compare la radiofréquence, le laser, la sclérothérapie mousse et la chirurgie sur 798 patients. A 5 ans, les taux de succès sont comparables entre radiofréquence et laser. La qualite de vie post-opératoire précoce est légèrement meilleure avec la radiofréquence (Brittenden et al., NEJM, 2014).

Critere	Radiofrequence	Laser 1470 nm
Taux d’occlusion à 5 ans	92-97 %	93-96 %
Douleur post-opératoire	Faible	Faible a modérée
Ecchymoses	Peu	Peu (fibres radiales)
Anesthesie	Locale (tumescence)	Locale (tumescence)
Reprise d’activité	1-2 jours	1-3 jours
Remboursement	Oui	Oui

La sclérothérapie échoguidée à la mousse

Principe

Un agent sclérosant (polidocanol ou tetradecyl sulfate de sodium) est transforme en mousse selon la technique de Tessari, puis injecte dans la veine sous contrôle échographique. La mousse deplace le sang et entre en contact avec l’endothelium, provoquant une reaction inflammatoire puis une fibrose.

Résultats

Le taux d’occlusion à 1 an est de 80-85 %, inférieur aux techniques thermiques. Cependant, la sclérothérapie présente des avantages spécifiques dans certaines indications (Rabe et al., EJVES, 2020).

Indications privilégiées

• Recidives variqueuses après chirurgie ou ablation thermique
• Veines accèssoires et perforantes incontinentes
• Complement d’une ablation thermique du tronc saphene
• Patients fragiles ou sous anticoagulants (pas d’anesthesie nécessaire)
• Varices de petit calibre non accèssibles au cathéter thermique

Effets secondaires

• Pigmentation cutanee transitoire (10-30 %)
• Matting (téléangiectasies reactionnelles) : 5-10 %
• Thrombose veineuse profonde : < 1 %
• Troubles visuels transitoires (scotome, migraine) : rares (< 2 %)

La colle biologique cyanoacrylate (VenaSeal)

Une technique de dernière génération

Le système VenaSeal utilise un adhesif cyanoacrylate de grade médical injecte directement dans la veine par un catheter. La colle polymerise instantanement et scelle la veine sans nécessite d’energie thermique.

Résultats cliniques

L’essai randomise VeClose a démontré un taux d’occlusion de 97 % à 5 ans, comparable à la radiofréquence (Morrison et al., Journal of Vascular Surgery, 2015). L’étude WAVES a confirme la non-inferiorite par rapport à la radiofréquence à 3 ans.

Avantages spécifiques

• Pas d’anesthesie par tumescence : un seul point d’injection locale
• Pas de bas de contention obligatoires après la procedure
• Reprise immédiate de toutes les activités
• Pas de risque de lésion thermique des tissus adjacents

Limites actuelles

• Cout supérieur aux techniques thermiques
• Risque de reaction inflammatoire locale (phlébite de la veine collee) : 15-20 %
• Recul à long terme encore limite par rapport à la radiofréquence (commercialise depuis 2015)
• Non remboursé par l’Assurance Maladie en France a ce jour

Comment choisir la technique adaptee ?

Le choix de la technique depend de plusieurs critères :

1. L’anatomie veineuse : diamètre et trajet de la veine saphene, localisation des points de reflux
2. Le stade clinique (classification CEAP) : les stades avances peuvent nécessiter une combinaison de techniques
3. Les antécédents du patient : thrombose anterieure, allergie, traitement anticoagulant
4. Les préférences du patient : contention post-opératoire, délai de reprise d’activité

Dans la grande majorite des cas, l’ablation thermique endoveineuse (radiofréquence ou laser) associee à des phlebectomies complémentaires constitue le traitement optimal. La sclérothérapie vient en complement pour les veines accèssoires.

Le déroulement pratique d’une séance

1. Consultation pre-opératoire : écho-Doppler complet, cartographie veineuse, information et consentement
2. Jour de l’intervention : accueil en ambulatoire, installation en salle d’intervention
3. Anesthesie locale : tumescence perivasculaire échoguidée
4. Ponction et catheterisme : sous contrôle échographique permanent
5. Ablation thermique : activation du catheter, retrait progrèssif
6. Phlebectomies complémentaires éventuelles
7. Pansement et contention : mise en place immédiate des bas de classe 2
8. Sortie : deambulation immédiate, consignes de suivi

Résultats à long terme et récidives

Le taux de récidive à 5 ans est d’environ 20 % toutes techniques confondues, principalement lie à la progrèssion de la maladie veineuse sur de nouveaux territoires. Un suivi échographique régulier (a 1 mois, 6 mois, 1 an puis annuel) permet de détecter et traiter précocement les récidives.

Cet article à un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Le choix de la technique de traitement doit etre discute lors d’une consultation spécialisée avec un chirurgien vasculaire.

Références

1. Rasmussen LH, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011;98(8):1079-87. PubMed
2. Brittenden J, et al. A Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins. New England Journal of Medicine. 2014;371(13):1218-27. PubMed
3. Morrison C, et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). Journal of Vascular Surgery. 2015;61(4):985-94. PubMed
4. Rabe E, et al. European Society for Vascular Surgery Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. EJVES. 2022;63(2):184-267. EJVES
5. Schwarz T, et al. Endovenous laser ablation of varicose veins with the 1470-nm diode laser. Phlebology. 2010;25(1):32-36. PubMed
6. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 20-21: Chronic Venous Disease.