Sclérothérapie : information et consentement éclairé

La sclérothérapie est une technique de traitement des varices et des varicosités par injection d’un produit sclérosant dans la veine malade. Ce document d’information vous explique le principe de la procédure, son déroulement, les résultats attendus, les effets secondaires possibles et les contre-indications. Il s’inscrit dans le cadre de l’obligation d’information du patient prévue par l’article L.1111-2 du Code de la santé publique.

Principe de la sclérothérapie

La sclérothérapie consiste à injecter un agent sclérosant à l’intérieur de la veine variqueuse. Ce produit provoque une réaction inflammatoire contrôlée de la paroi veineuse (endothélium), entraînant progressivement la fibrose et l’occlusion définitive du vaisseau pathologique. Le sang est alors redirigé vers les veines saines, ce qui améliore le retour veineux global.

Les produits sclérosants autorisés en France sont :

• Polidocanol (Aetoxisclérol) : détergent synthétique, disponible en concentrations de 0,25 % à 3 %, le plus utilisé en pratique quotidienne
• Tétradécyl sulfate de sodium (Fibrovein) : utilisé pour les veines de calibre plus important

Ces produits disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) et sont utilisés depuis plusieurs décennies avec un profil de sécurité bien établi, comme le soulignent les European Guidelines on Sclerotherapy et le chapitre 56 de Rutherford’s Vascular Surgery (9e édition).

Sclérothérapie liquide et sclérothérapie mousse

Forme liquide

Le produit sclérosant est injecté sous forme liquide pure. Cette technique est principalement utilisée pour les petits vaisseaux :

• Télangiectasies (varicosités inférieures à 1 mm de diamètre)
• Veines réticulaires (1 à 3 mm)

Le liquide est efficace sur les vaisseaux de petit calibre, mais son efficacité diminue pour les veines plus larges car il est dilué par le flux sanguin.

Forme mousse

La mousse sclérosante est obtenue en mélangeant le produit liquide avec un gaz (air filtré ou CO2) selon la technique de Tessari dans un rapport 1:4 (un volume de liquide pour quatre volumes de gaz). La mousse présente des avantages significatifs décrits dans la littérature :

• Elle déplace le sang de la veine, assurant un contact optimal entre le produit et la paroi veineuse
• Elle tapisse toute la circonférence du vaisseau
• Elle est visible à l’échographie (hyperéchogène), permettant un suivi en temps réel de sa diffusion
• Elle permet de traiter des veines de calibre plus important (troncs saphènes, veines accessoires)

Les ESVS Chronic Venous Disease Guidelines 2022 positionnent la sclérothérapie mousse échoguidée comme une option thérapeutique validée pour le traitement des troncs saphènes (recommandation de classe IIa), en alternative aux techniques d’ablation thermique.

Déroulement d’une séance

Avant la séance

Un écho-Doppler veineux complet est systématiquement réalisé lors de la première consultation pour cartographier le réseau veineux, identifier les sources de reflux et vérifier la perméabilité du réseau profond. Cette cartographie guide la stratégie thérapeutique.

Aucune préparation particulière n’est nécessaire. Vous pouvez manger normalement et prendre vos traitements habituels. Il est conseillé de venir avec des vêtements confortables et d’apporter vos bas de compression si vous en possédez.

Pendant la séance

La séance se déroule au cabinet, sans anesthésie, et dure environ 20 à 30 minutes :

1. Vous êtes installé en position allongée (ou debout pour le repérage des varicosités)
2. La zone est désinfectée
3. Pour la sclérothérapie échoguidée : le chirurgien repère la veine cible à l’échographie, ponctue le vaisseau sous guidage échographique avec une aiguille fine, et injecte la mousse en contrôlant sa diffusion en temps réel
4. Pour la microsclérothérapie : les injections sont réalisées directement dans les varicosités visibles à l’aide d’aiguilles très fines (30 gauge)
5. Une compression immédiate est appliquée (bandes ou bas de compression classe 2)

Le volume total de mousse injecté par séance est limité à 10 mL de mousse (soit environ 2 à 2,5 mL de produit pur), conformément aux recommandations européennes de consensus.

Après la séance

• Le port de bas de compression (classe 2, 15-20 mmHg) est recommandé pendant 7 à 14 jours, jour et nuit pendant les 48 premières heures puis uniquement le jour
• La marche immédiate est encouragée : prévoyez 30 minutes de marche après la séance
• La reprise des activités quotidiennes est immédiate
• Un contrôle échographique est programmé à 4 à 6 semaines pour évaluer le résultat et planifier d’éventuelles séances complémentaires

Résultats attendus

Les résultats de la sclérothérapie sont bien documentés dans la littérature :

• Troncs saphènes (mousse échoguidée) : taux d’occlusion de 75 à 85 % à 1 an, 65 à 75 % à 3 ans. Ces résultats sont légèrement inférieurs à ceux de l’ablation thermique par radiofréquence ou laser (90-95 % à 1 an), mais la technique est moins invasive et ne nécessite pas d’anesthésie par tumescence.
• Collatérales variqueuses : taux de disparition de 80 à 90 % après 2 à 3 séances
• Télangiectasies : amélioration esthétique de 70 à 80 % après un cycle complet de microsclérothérapie. Certaines télangiectasies, notamment les rouges très fines (< 0,3 mm), répondent moins bien au traitement.

L’étude randomisée de Hamel-Desnos et al. (Phlebology, 2009) et les données du registre européen confirment ces résultats en pratique courante.

Effets secondaires et complications

Comme tout acte médical, la sclérothérapie comporte des effets secondaires et, plus rarement, des complications. Il est essentiel que vous en soyez informé.

Effets secondaires fréquents (> 10 % des cas)

• Ecchymoses (bleus) au point d’injection : disparaissent spontanément en 1 à 3 semaines
• Induration le long de la veine traitée : correspond à la réaction inflammatoire souhaitée, régresse en 2 à 8 semaines
• Thrombus piégé (trapped blood) : sang coagulé retenu dans la veine occluse. Peut provoquer une douleur locale modérée et une pigmentation. Une évacuation par micro-incision (thrombectomie) peut être proposée à partir de la 3e semaine si le thrombus est volumineux.

Effets secondaires peu fréquents (1 à 10 %)

• Hyperpigmentation : coloration brunâtre le long du trajet veineux, liée aux dépôts d’hémosidérine. Elle s’atténue progressivement en 6 à 12 mois dans 90 % des cas. Le risque est majoré par l’exposition solaire.
• Matting (néovascularisation) : apparition de fines télangiectasies rouges autour de la zone traitée. Ce phénomène touche 5 à 10 % des patients et peut nécessiter des séances complémentaires. Il régresse souvent spontanément en quelques mois.
• Thrombose veineuse superficielle (TVS) : inflammation et thrombose d’un segment veineux superficiel. Se manifeste par un cordon dur et douloureux. Le traitement repose sur les anti-inflammatoires, la compression et la marche. Une extension au réseau profond doit être recherchée par écho-Doppler.

Complications rares (< 1 %)

• Thrombose veineuse profonde (TVP) : risque estimé entre 0,02 et 0,6 % selon les séries. Minimisé par le respect des contre-indications et la mobilisation immédiate après la séance.
• Troubles visuels transitoires (scotome, migraine avec aura) : liés au passage de microbulles de gaz dans la circulation systémique via un foramen ovale perméable (présent chez 25 % de la population). Ces troubles sont spontanément régressifs en 20 à 30 minutes. Ils motivent un arrêt immédiat de l’injection.
• Nécrose cutanée : exceptionnelle, liée à l’injection extravasculaire accidentelle ou à l’injection dans une artériole. Le guidage échographique réduit considérablement ce risque.
• Réaction allergique : très rare avec le polidocanol (moins de 0,01 %).

Complications exceptionnelles

• Embolie pulmonaire : extrêmement rare (quelques cas rapportés dans la littérature mondiale)
• Accident vasculaire cérébral : cas isolés rapportés chez des patients porteurs d’un foramen ovale perméable. Le lien de causalité reste débattu.

Contre-indications

La sclérothérapie est contre-indiquée dans les situations suivantes :

Contre-indications absolues :

• Allergie connue au produit sclérosant
• Thrombose veineuse profonde aiguë ou récente (moins de 3 mois)
• Infection locale cutanée au site d’injection
• Alitement prolongé ou immobilisation
• Foramen ovale perméable connu et symptomatique (pour la mousse)

Contre-indications relatives :

• Grossesse et allaitement (la sclérothérapie est reportée après l’accouchement)
• Thrombophilie sévère non traitée
• Artériopathie oblitérante sévère des membres inférieurs (IPS < 0,6)
• État infectieux général

Ce que dit la HAS

La Haute Autorité de Santé (HAS) a évalué la sclérothérapie dans plusieurs rapports. Elle reconnaît la sclérothérapie mousse échoguidée comme une technique validée pour le traitement des varices des troncs saphènes, avec un service attendu suffisant. La HAS souligne la nécessité d’une cartographie écho-Doppler préalable systématique et d’un suivi régulier après traitement.

Les ESVS Guidelines on Chronic Venous Disease (2022) recommandent la sclérothérapie mousse comme option de traitement des varices saphènes et la microsclérothérapie comme traitement de référence des télangiectasies et veines réticulaires (Rutherford Ch. 57-58).

Informations pratiques

Tarifs

La sclérothérapie échoguidée des troncs saphènes est prise en charge par la Sécurité sociale. La microsclérothérapie à visée esthétique (varicosités, télangiectasies) n’est pas remboursée. Un devis détaillé vous sera remis lors de la consultation.

Consentement

Avant toute séance de sclérothérapie, un formulaire de consentement éclairé vous sera remis pour signature. Ce consentement atteste que vous avez reçu une information claire et complète sur la procédure, ses bénéfices, ses risques et les alternatives thérapeutiques. Vous restez libre de retirer votre consentement à tout moment.

Prendre rendez-vous

Si vous souhaitez un bilan veineux complet ou si votre médecin vous a orienté pour un traitement de varices, je vous reçois en consultation dans mes cabinets à Toulouse et Quint-Fonsegrives. L’écho-Doppler est réalisé lors de la première consultation et la stratégie thérapeutique est discutée ensemble.

Prenez rendez-vous sur Doctolib ou par téléphone au 05 32 02 72 35.

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Références

1. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267.
2. Rabe E, Breu FX, Cavezzi A, et al. European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders. Phlebology. 2014;29(6):338-354.
3. Hamel-Desnos C, Desnos P, Wollmann JC, et al. Evaluation of the efficacy of polidocanol in the form of foam compared with liquid form in sclerotherapy of the greater saphenous vein. Phlebology. 2009;24(3):131-135.
4. Sidawy AN, Perler BA. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2018. Chapters 56-58.

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Ce document d’information ne remplace pas la consultation médicale. Chaque situation est unique et sera évaluée individuellement lors de votre rendez-vous avec le chirurgien vasculaire. Vous pourrez poser toutes vos questions à cette occasion.