Symptômes de la phlébite : reconnaitre les signes d'alerte

La phlébite, ou thrombose veineuse, est la formation d’un caillot sanguin dans une veine. C’est une urgence médicale potentielle car elle peut se compliquer d’embolie pulmonaire. Reconnaitre rapidement les symptômes permet une prise en charge précoce et réduit les risques de complications.

Thrombose veineuse profonde vs superficielle

La thrombose veineuse profonde (TVP)

Le caillot se forme dans une veine profonde, le plus souvent au niveau du mollet (veines surales), de la cuisse (veine femorale) ou du bassin (veine iliaque). C’est la forme la plus grave car elle peut engendrer une embolie pulmonaire (migration du caillot vers les artères pulmonaires).

La TVP des membres inférieurs touche environ 1 à 2 personnes pour 1000 par an dans la population générale, avec une incidence croissante avec l’age (Heit et al., Archives of Internal Medicine, 2002).

La thrombose veineuse superficielle (TVS)

Le caillot se forme dans une veine superficielle, souvent une varice. Longtemps consideree comme benigne, la TVS peut s’etendre au réseau profond dans 10 à 15 % des cas et se compliquer d’embolie pulmonaire dans 2 à 4 % des cas (Decousus et al., Annals of Internal Medicine, 2010).

Les symptômes d’alerte

Signes de thrombose veineuse profonde

Les symptômes classiques de la TVP du mollet sont :

• Douleur du mollet : sensation de crampe permanente, aggravee par la marche et la dorsiflexion du pied (signe de Homans)
• Oedème unilateral : gonflement d’une seule jambe (différence de périmètree > 3 cm entre les deux mollets)
• Chaleur locale : la peau est chaude au toucher
• Rougeur ou cyanose (coloration bleutee) de la peau
• Dilatation des veines superficielles : les veines de la jambe deviennent plus visibles

Attention : ces signes ne sont pas spécifiques. Environ 50 % des TVP sont asymptomatiques ou paucisymptomatiques, et les symptômes peuvent mimer d’autres pathologies (claquage musculaire, kyste poplite rompu, cellulite).

Signes de thrombose veineuse superficielle

• Cordon indure, douloureux et rouge sur le trajet d’une veine superficielle
• Rougeur et chaleur localisees
• Douleur à la palpation du trajet veineux

Signes d’embolie pulmonaire (urgence vitale)

La complication la plus redoutee de la TVP est l’embolie pulmonaire. Les signes d’alerte :

• Essoufflement brutal (dyspnee)
• Douleur thoracique (souvent laterale, augmentee à l’inspiration)
• Tachycardie (acceleration du rythme cardiaque)
• Hemoptysie (crachats sanguinolents)
• Malaise ou syncope dans les formes graves

Tout patient suspect de TVP presentant ces signes doit etre adresse aux urgences immédiatement.

Le diagnostic : une demarche codifiee

Le score de Wells

Le score de Wells est un outil clinique valide qui évalue la probabilite de TVP en fonction de critères cliniques (Wells et al., New England Journal of Medicine, 2003) :

Critere	Points
Cancer actif (traitement en cours ou < 6 mois)	+1
Paralysie ou immobilisation récente d’un membre	+1
Alitement > 3 jours ou chirurgie < 12 semaines	+1
Douleur à la palpation du trajet veineux profond	+1
Oedème de toute la jambe	+1
Oedème du mollet > 3 cm vs l’autre cote	+1
Oedème prenant le godet (unilateral)	+1
Veines superficielles collerales (non variqueuses)	+1
Diagnostic alternatif aussi probable que la TVP	-2

Interpretation :

• Score ≤ 1 : probabilite faible → dosage des D-dimeres
• Score ≥ 2 : probabilite élevée → écho-Doppler d’emblee

Les D-dimeres

Les D-dimeres sont des produits de degradation de la fibrine. Leur dosage sanguin à une excellente valeur predictive negative : des D-dimeres negatifs (< 500 ng/mL) chez un patient de probabilite faible permettent d’exclure la TVP avec une certitude > 99 %.

En revanche, les D-dimeres sont souvent élevés de maniere non spécifique (age, grossesse, infection, cancer, chirurgie récente).

L’écho-Doppler veineux

C’est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic de TVP. Il est :

• Non invasif et non irradiant
• Sensible a 95 % et spécifique a 98 % pour les TVP proximales (au-dessus du genou)
• Disponible en urgence dans la plupart des centres

Le signe principal est l’incompressibilite de la veine : une veine normale s’ecrase facilement sous la sonde échographique, une veine thrombosee ne se comprime pas.

Les facteurs de risque

Facteurs transitoires (provoquant)

• Chirurgie récente (surtout orthopedie du membre inferieur)
• Immobilisation prolongee (platre, alitement, voyage > 4 heures)
• Grossesse et post-partum
• Contraception orale oestroprogestative
• Traumatisme du membre inferieur

Facteurs persistants

• Cancer actif
• Thrombophilie (facteur V Leiden, mutation de la prothrombine, déficit en proteines C ou S)
• Maladies inflammatoires chroniques
• Syndrome nephrotique
• Syndrome des antiphospholipides

Facteurs generaux

• Age > 60 ans
• Obesite (IMC > 30)
• Antecedent personnel de TVP (risque de récidive : 30 % à 10 ans)

Traitement de la phlébite

Anticoagulation

Le traitement repose sur l’anticoagulation initiee des la confirmation diagnostique :

• Anticoagulants oraux directs (AOD) : rivaroxaban ou apixaban en première intention, sans relais par heparine nécessaire
• Heparine de bas poids moleculaire (HBPM) + relais AVK : alternative, surtout en cas d’insuffisance rénale sévère ou de cancer

La durée du traitement est de :

• 3 mois minimum pour une TVP provoquée par un facteur transitoire
• 6 mois ou plus pour une TVP non provoquée ou recidivante
• Au long cours en cas de cancer actif ou de thrombophilie severe

Les recommandations ACCP de Kearon et al. detaillent les algorithmes de durée de traitement (Kearon et al., Chest, 2016).

Contention élastique

Le port de bas de contention classe 2 ou 3 est recommandé pour prévenir le syndrome post-thrombotique (douleur, oedème, troubles trophiques chroniques).

Mobilisation précoce

Contrairement à une idee recue, le repos au lit n’est pas recommande. La deambulation précoce sous anticoagulation et contention est encouragee.

Le syndrome post-thrombotique

Complication à long terme de la TVP, il touche 20 à 50 % des patients dans les 2 ans suivant la thrombose. Il se manifeste par :

• Douleur et lourdeur chroniques de la jambe
• Oedème persistant
• Pigmentation cutanee (dermite ocre)
• Ulcère veineux dans les formes sévères

La contention et le traitement de la cause veineuse sont les piliers de la prise en charge.

Cet article à un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Toute suspicion de phlébite nécessite une évaluation médicale urgente.

Références

1. Wells PS, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine. 2003;349(13):1227-35. PubMed
2. Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352. PubMed
3. Heit JA, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum. Archives of Internal Medicine. 2002;162(11):1182-1189. PubMed
4. Decousus H, et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Annals of Internal Medicine. 2010;152(4):218-224. PubMed
5. Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2020;41(4):543-603. PubMed
6. Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 22: Venous Thromboembolic Disease.