Combien de temps met un ulcère veineux a cicatriser ?

Avec une prise en charge adaptee (compression forte + pansements + traitement de la cause), 60 à 70 % des ulcères veineux cicatrisent en 6 mois. Les ulcères de grande taille, anciens ou avec atteinte du système veineux profond peuvent prendre 12 mois ou plus.

Faut-il operer un ulcère veineux ?

L'essai EVRA (NEJM, 2018) a démontré que le traitement endoveineux précoce de l'insuffisance veineuse superficielle accelere significativement la cicatrisation. L'operation ne porte pas sur l'ulcère lui-meme mais sur la veine responsable du reflux.

La compression est-elle vraiment nécessaire ?

Oui, la compression forte (30-40 mmHg) est le traitement de base de l'ulcère veineux. Sans compression, le taux de cicatrisation est divise par 2 à 3. Elle doit etre portee en permanence, sauf la nuit, et maintenue après cicatrisation pour prévenir la récidive.

Un ulcère veineux peut-il récidiver ?

Oui, le taux de récidive est de 30 a 70 % à 5 ans sans prévention. Le port quotidien de contention classe 3, le traitement de la cause veineuse et le suivi régulier réduisent considérablement ce risque.

Comment differencier un ulcère veineux d'un ulcère artériel ?

L'ulcère veineux siege typiquement à la face interne de la cheville, dans un contexte de dermatite ocre et d'oedème. L'ulcère artériel est situe sur les orteils ou le pied, est tres douloureux, et s'accompagne d'un index de pression systolique abaisse. Un écho-Doppler permet de faire la distinction.

Ulcère veineux : prise en charge par le chirurgien vasculaire

L’ulcère veineux de jambe est la complication la plus sévère de l’insuffisance veineuse chronique. Il touche environ 1 % de la population adulte et représente un poids considerable en termes de qualite de vie et de couts de sante. Sa prise en charge repose sur trois piliers : la compression, les soins locaux et le traitement de la cause veineuse.

Qu’est-ce qu’un ulcère veineux ?

Un ulcère veineux est une perte de substance cutanee de la jambe qui ne cicatrise pas spontanement en 4 à 6 semaines, causee par une insuffisance veineuse chronique. Il représente 70 % des ulcères de jambe (les 30 % restants etant d’origine artérielle, mixte ou autre).

Localisation typique

L’ulcère veineux siege de maniere caracteristique à la face interne de la cheville (region peri-malleolaire mediale), dans la zone de pression veineuse maximale. Il peut s’etendre de maniere circulaire autour de la cheville dans les formes sévères.

Contexte cutane

L’ulcère s’inscrit dans un tableau de lipodermatosclerose :

Dermite ocre : pigmentation brunatre de la peau (depots d’hemosiderine)
Eczema veineux : plaques erythemateuses prurigineuses
Atrophie blanche : zones de peau blanche porcelainee, fragiles
Fibrose sous-cutanee : induration de la peau et du tissu sous-cutane (“jambe de bois”)

Ces modifications correspondent au stade C4-C6 de la classification CEAP.

Physiopathologie : l’hypertension veineuse ambulatoire

Le mécanisme central

L’insuffisance veineuse chronique (reflux des troncs saphenes, obstruction post-thrombotique) entraîne une hypertension veineuse permanente dans les veines de la jambe. Normalement, la pression veineuse à la cheville chute de 80-90 mmHg a 20-30 mmHg à la marche (activation de la pompe musculaire). Chez le patient veineux, cette chute est insuffisante.

Les consequences tissulaires

L’hypertension veineuse ambulatoire provoqué une cascade pathologique :

Hyperpression capillaire : fuite de proteines et de globules rouges dans les tissus
Inflammation chronique : activation des leucocytes, liberation de cytokines
Depots d’hemosiderine : dermite ocre (degradation des globules rouges extravases)
Fibrose : lipodermatosclerose, rigidite cutanee
Defaut de cicatrisation : le tissu fibrose et mal oxygenise ne cicatrise plus

La moindre plaie (traumatisme mineur, grattage) dans cette zone fragilisee evolue alors vers un ulcère chronique.

Le diagnostic : éliminer une composante artérielle

L’écho-Doppler : examen indispensable

L’écho-Doppler veineux ET artériel est systématique devant tout ulcère de jambe. Il permet de :

Confirmer l’etiologie veineuse : reflux saphene, syndrome post-thrombotique
Exclure une composante artérielle : un index de pression systolique (IPS) < 0,8 contre-indique la compression forte
Cartographier le réseau veineux pour planifier le traitement de la cause

Les diagnostics differentiels

Ulcère arteriel : localisation distale (orteils, pied), tres douloureux, IPS < 0,9
Ulcère mixte (arteriel + veineux) : 10-15 % des cas, nécessite une adaptation de la compression
Ulcère lie à une vascularite : biopsie cutanee si doute diagnostique
Carcinome cutane : toute plaie chronique > 6 mois non responsive doit etre biopsiee

Premier pilier : la compression

L’evidence scientifique

La compression est le traitement de base de l’ulcère veineux. La revue Cochrane de O’Meara et al. a démontré que la compression accelere la cicatrisation par rapport à l’absence de compression, et que la compression forte (classe 3, 30-40 mmHg) est supérieure à la compression légère (O’Meara et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012).

Les systèmes de compression

Bandes multicomposantes : les systèmes a 2 ou 4 bandes offrent les meilleurs résultats. Ils associent bandes a allongement court (compression au repos) et long (compression à l’activité).

Bas de contention classe 3 (30-40 mmHg) : utilises après cicatrisation pour prévenir la récidive, ou en alternative aux bandes chez les patients autonomes.

Compression pneumatique intermittente : en complement de la compression élastique chez les patients immobiles.

Precautions

La compression forte est contre-indiquée si l’IPS < 0,6 (ischémie artérielle severe). Pour les patients avec un IPS entre 0,6 et 0,8 (ulcère mixte), une compression réduite (20-30 mmHg) peut etre utilisee sous surveillance spécialisée.

Deuxieme pilier : les soins locaux

Les principes du soin de plaie

La prise en charge locale suit le concept TIME :

T (Tissue) : debridement des tissus necrotiques et de la fibrine
I (Infection) : contrôle de la charge bacterienne
M (Moisture) : maintien d’un milieu humide optimal
E (Edges) : stimulation des berges de la plaie

Les pansements

Le choix du pansement depend de l’etat de la plaie :

Etat de la plaie	Pansement recommandé
Fibrineuse	Hydrogel + alginate
Exsudative	Alginate, hydrofibre
Bourgeonnante	Interface, hydrocolloide fin
Epidermisation	Hydrocolloide fin, interface
Infectee	Pansement à l’argent, cadexomere iode

La frequence des changements de pansement varie de quotidienne (plaie infectee) a 2-3 fois par semaine (plaie propre).

La greffe cutanee

Pour les ulcères de grande surface (> 10 cm2) resistants au traitement conservateur, la greffe de peau mince en pastilles ou en filet peut accelerer la cicatrisation.

Troisieme pilier : le traitement de la cause veineuse

L’essai EVRA : un changement de paradigme

L’essai randomise EVRA (Early Venous Reflux Ablation) publie dans le New England Journal of Medicine en 2018 a change les recommandations de pratique. Chez 450 patients avec un ulcère veineux et un reflux saphene superficiel, le traitement endoveineux précoce (dans les 2 semaines) a démontré :

Cicatrisation plus rapide : délai median de 56 jours vs 82 jours (traitement differe)
Plus de temps sans ulcère à 1 an
Moins de récidives d’ulcère

(Gohel et al., New England Journal of Medicine, 2018)

Les techniques de traitement

Ablation thermique endoveineuse (radiofréquence ou laser) : traitement de référence du reflux saphene, realisable malgre l’ulcère actif
Sclérothérapie échoguidée à la mousse : alternative pour les veines accèssoires et les perforantes
Chirurgie : rarement nécessaire en première intention

Le traitement du reflux profond

En cas de syndrome post-thrombotique avec obstruction veineuse profonde, des techniques endovasculaires (stenting veineux iliaque) peuvent etre envisagées dans les centres spécialisés.

Prévention de la récidive

Le risque de récidive

Sans prévention, le taux de récidive d’ulcère veineux est de 30 a 70 % à 5 ans. La prévention repose sur :

Port quotidien de contention classe 3 (ou classe 2 au minimum) : à vie
Traitement definitif du reflux veineux : ablation thermique ou sclérothérapie
Suivi vasculaire regulier : écho-Doppler annuel
Soins cutanes : hydratation quotidienne de la peau, eviter les traumatismes
Activite physique : marche quotidienne pour activer la pompe musculaire

L’education thérapeutique

Le patient doit comprendre que l’ulcère veineux est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge au long cours. L’adhesion à la contention est le facteur predictif le plus important de non-récidive.

Quand adresser au chirurgien vasculaire ?

Des le diagnostic d’ulcère veineux : pour un écho-Doppler complet et l’évaluation du traitement de la cause
Ulcère non cicatrise a 3 mois malgre une compression bien conduite
Ulcère recidivant malgre la contention
Suspicion d’ulcère artériel ou mixte : IPS a mesurer avant toute compression forte

Cet article à un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. L’ulcère veineux nécessite une prise en charge multidisciplinaire coordonnee entre le médecin traitant, l’infirmier(e) et le chirurgien vasculaire.

Références

Gohel MV, et al. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration (EVRA). New England Journal of Medicine. 2018;378(22):2105-2114. PubMed
O’Meara S, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;(11):CD000265. PubMed
Rabe E, et al. European Society for Vascular Surgery Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. EJVES. 2022;63(2):184-267.
Wittens C, et al. Editor’s Choice — Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(6):678-737. PubMed
Nelzen O, et al. Leg ulcers: prévalence, etiology, and management. Journal of Vascular Surgery. 2007;46(5):907-913.
Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 21: Venous Ulceration.