Quels sont les symptômes d'un AIT (accident ischémique transitoire) ?

L'AIT se manifeste par des symptômes neurologiques brutaux et transitoires durant quelques minutes à quelques heures : perte de vision d'un œil (amaurose fugace), faiblesse ou engourdissement d'un bras ou d'une jambe, troubles du langage (aphasie), asymétrie du visage. Même si les symptômes régressent, l'AIT est une urgence médicale car le risque d'AVC constitué est de 10 à 20 % dans les 90 jours suivants, dont la moitié dans les 48 premières heures.

Combien de temps dure l'hospitalisation pour une chirurgie carotidienne ?

L'endartériectomie carotidienne nécessite en général 2 à 4 jours d'hospitalisation. L'intervention dure environ 1h30 à 2 heures. Une surveillance neurologique rapprochée est réalisée en salle de réveil puis en unité de soins. Le patient est habituellement levé le lendemain et sort entre J2 et J3. Le stenting carotidien peut permettre une hospitalisation plus courte (1 à 2 jours).

Quel est le risque de l'opération de la carotide ?

Le risque combiné d'AVC et de décès péri-opératoire est inférieur à 3 % pour les sténoses symptomatiques et inférieur à 2 % pour les sténoses asymptomatiques dans les centres expérimentés. Ce risque est bien inférieur au risque naturel d'AVC sans traitement, qui atteint 26 % à 2 ans pour une sténose symptomatique supérieure à 70 % (données NASCET). Les autres complications (hématome cervical, lésion de nerf crânien) sont le plus souvent transitoires.

Sténose carotidienne et prévention de l'AVC

L’accident vasculaire cérébral (AVC) représente la première cause de handicap acquis de l’adulte en France et la troisième cause de mortalité. Chaque année, environ 150 000 personnes sont victimes d’un AVC dans notre pays. Parmi les AVC ischémiques, 15 à 20 % sont directement liés à une sténose de l’artère carotide interne. Le dépistage et le traitement de la sténose carotidienne constituent donc un enjeu majeur de prévention, au cœur de la pratique du chirurgien vasculaire.

Mécanisme de l’AVC ischémique d’origine carotidienne

L’AVC ischémique survient lorsque la perfusion cérébrale est brutalement interrompue dans un territoire artériel. Dans le cas de la sténose carotidienne, le mécanisme principal est embolique : des fragments de plaque d’athérome ou des micro-thrombus formés à la surface de la plaque se détachent et migrent vers les artères cérébrales, obstruant un vaisseau intracrânien.

Le mécanisme hémodynamique (baisse du débit cérébral par sténose serrée) est plus rare et concerne principalement les sténoses sub-occlusives bilatérales ou les patients avec un polygone de Willis incomplet.

Comme le détaille le chapitre 98 de Rutherford’s Vascular Surgery (10e édition), la vulnérabilité de la plaque carotidienne dépend de sa composition : les plaques riches en lipides, avec un noyau nécrotique volumineux et une chape fibreuse fine, sont les plus emboligènes. L’hémorragie intra-plaque est un facteur de risque indépendant de survenue d’événements neurologiques.

Anatomie de la bifurcation carotidienne

L’artère carotide commune se divise au niveau du cou, généralement en regard de la vertèbre C4, en deux branches :

L’artère carotide interne : vascularise le cerveau (hémisphère homolatéral et la rétine via l’artère ophtalmique)
L’artère carotide externe : vascularise la face et le cuir chevelu

La bifurcation carotidienne, et en particulier l’origine de la carotide interne (bulbe carotidien), est le siège privilégié de l’athérosclérose en raison des contraintes hémodynamiques locales (turbulences, forces de cisaillement réduites).

Facteurs de risque de la sténose carotidienne

Les facteurs de risque sont ceux de l’athérosclérose :

Hypertension artérielle : facteur de risque principal de l’AVC, présent chez 60 à 80 % des patients opérés
Tabagisme : multiplie le risque de sténose carotidienne par 2 à 3
Diabète : accélère la progression de l’athérosclérose carotidienne
Dyslipidémie : le LDL-cholestérol élevé favorise la formation et la progression des plaques
Âge : la prévalence d’une sténose supérieure à 50 % atteint 5 à 10 % après 65 ans
Antécédent d’AOMI ou de coronaropathie : ces patients ont une prévalence de sténose carotidienne de 25 à 30 %

Diagnostic de la sténose carotidienne

Écho-Doppler des troncs supra-aortiques (TSA)

L’écho-Doppler des TSA est l’examen de première intention pour le dépistage et la caractérisation de la sténose carotidienne. Il est non invasif, sans irradiation et réalisable au cabinet. Il permet de :

Visualiser la plaque d’athérome et mesurer son épaisseur
Évaluer le degré de sténose par les critères vélocimétriques (vitesse systolique maximale, rapport de vitesses)
Caractériser la morphologie de la plaque : échogénicité (plaque hypoéchogène = vulnérable), surface (régulière, irrégulière, ulcérée)
Évaluer le retentissement hémodynamique en aval

Un pic de vitesse systolique supérieur à 125 cm/s dans la carotide interne suggère une sténose de 50 % ou plus. Au-delà de 230 cm/s, la sténose est probablement supérieure à 70 % selon les critères de consensus (Society of Radiologists in Ultrasound).

Angioscanner et angio-IRM

Ces examens sont réalisés en complément de l’écho-Doppler lorsqu’une intervention est envisagée. Ils confirment le degré de sténose et précisent l’anatomie (tortuosités, calcifications, extension de la plaque, cercle artériel du cerveau). Les ESVS Carotid Guidelines 2023 recommandent au minimum deux examens concordants avant de poser l’indication chirurgicale.

Classification des sténoses : NASCET et ECST

Deux méthodes de mesure coexistent :

NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) : compare le diamètre résiduel au diamètre de la carotide interne distale saine. C’est la méthode de référence internationale.
ECST (European Carotid Surgery Trial) : compare le diamètre résiduel au diamètre estimé du bulbe. Les valeurs ECST sont systématiquement supérieures : une sténose à 70 % NASCET correspond approximativement à 85 % ECST.

En pratique clinique actuelle, on utilise la méthode NASCET.

Les grandes études : preuves scientifiques

La chirurgie carotidienne est l’une des interventions vasculaires les mieux évaluées par des essais randomisés de grande envergure.

Sténoses symptomatiques

NASCET (NEJM, 1991) : essai randomisé portant sur 659 patients avec sténose symptomatique de 70-99 %. L’endartériectomie a réduit le risque d’AVC ipsilatéral de 26 % à 9 % à 2 ans (réduction absolue de 17 %, NNT = 6). Pour les sténoses de 50-69 %, le bénéfice était plus modeste mais significatif (réduction absolue de 6,5 % à 5 ans).
ECST (Lancet, 1998) : résultats concordants confirmant le bénéfice majeur de la chirurgie pour les sténoses symptomatiques serrées. Le bénéfice est maximal lorsque l’intervention est réalisée dans les 14 jours suivant l’événement neurologique.

Sténoses asymptomatiques

ACAS (JAMA, 1995) : essai randomisé sur 1662 patients. L’endartériectomie a réduit le risque d’AVC à 5 ans de 11 % à 5,1 % (réduction relative de 53 %).
ACST-1 (Lancet, 2004) : 3120 patients, réduction du risque d’AVC de 11,8 % à 6,4 % à 5 ans sous chirurgie.
ACST-2 (Lancet, 2021) : essai majeur comparant endartériectomie et stenting chez 3625 patients asymptomatiques. À 5 ans, les taux d’AVC péri-procédural et d’AVC ipsilatéral étaient comparables entre les deux techniques (environ 3,7 % chacun). Cet essai a confirmé l’équivalence du stenting et de la chirurgie ouverte dans les centres expérimentés.
CREST (NEJM, 2010) : 2502 patients (symptomatiques et asymptomatiques). Le taux combiné AVC-infarctus-décès à 4 ans était similaire entre stenting et endartériectomie (7,2 % vs 6,8 %). Le stenting comportait plus d’AVC péri-procéduraux, la chirurgie plus d’infarctus du myocarde péri-opératoires.

Indications chirurgicales actuelles

Les ESVS Carotid Guidelines 2023 et les recommandations de la HAS précisent les indications :

Sténose symptomatique

Sténose ≥ 50 % NASCET avec AVC ou AIT ipsilatéral récent (< 6 mois) : indication chirurgicale formelle (classe I, niveau A)
Le bénéfice est maximal si l’intervention est réalisée dans les 14 jours suivant l’événement (données poolées NASCET-ECST)
Au-delà de 12 semaines, le bénéfice de la chirurgie diminue significativement

Sténose asymptomatique

Sténose ≥ 60 % NASCET chez des patients avec une espérance de vie supérieure à 5 ans et un risque chirurgical acceptable (taux de complications < 3 %)
Les ESVS 2023 recommandent d’évaluer les critères de vulnérabilité de la plaque (hypoéchogénicité, hémorragie intra-plaque en IRM, emboles silencieux au Doppler transcrânien) pour affiner l’indication
Le traitement médical optimal (statines, antihypertenseurs, antiagrégants) doit toujours être instauré, que le patient soit opéré ou non

Techniques chirurgicales

Endartériectomie carotidienne

L’endartériectomie est le gold standard du traitement de la sténose carotidienne depuis plus de 60 ans. Elle consiste à :

Réaliser une incision cervicale le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien
Exposer la bifurcation carotidienne
Clamper temporairement les artères (avec ou sans shunt interne selon les protocoles de monitorage cérébral)
Ouvrir l’artère (artériotomie) et retirer la plaque d’athérome (endartériectomie proprement dite)
Refermer l’artère avec un patch d’élargissement (veineux ou prothétique) pour prévenir la resténose

L’intervention dure environ 1h30 à 2 heures et peut être réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie locorégionale (bloc cervical), cette dernière permettant un monitorage neurologique per-opératoire en temps réel (le patient est éveillé et on teste ses fonctions neurologiques pendant le clampage).

La technique par éversion est une variante où la carotide interne est sectionnée à son origine, la plaque retirée par éversion du vaisseau, puis la carotide réimplantée. Elle offre des résultats comparables à la technique classique avec patch.

Stenting carotidien

Le stenting carotidien consiste à dilater la sténose par voie endovasculaire (abord fémoral ou radial) et à déployer une endoprothèse (stent) pour maintenir le calibre artériel. Un dispositif de protection cérébrale (filtre distal ou système de flux inversé) est utilisé pour capturer les emboles libérés lors de la procédure.

Les indications privilégiées du stenting sont :

Resténose après endartériectomie
Sténose post-radique (cou irradié)
Anatomie cervicale hostile (cou court, bifurcation haute)
Sténose controlatérale à une occlusion (risque chirurgical majoré)
Contre-indication à l’anesthésie générale

Les résultats d’ACST-2 et de CREST confirment que le stenting est une alternative acceptable à la chirurgie ouverte, à condition d’être réalisé dans un centre expérimenté avec un taux de complications inférieur à 3 % (symptomatique) ou 2 % (asymptomatique).

Suivi après traitement

Le suivi après endartériectomie ou stenting comprend :

Écho-Doppler de contrôle à 1 mois, 6 mois, puis annuellement
Traitement médical au long cours : antiagrégant plaquettaire (aspirine 75-160 mg/j à vie), statine à forte dose (objectif LDL < 0,55 g/L), contrôle tensionnel optimal
Surveillance des autres sites athéromateux : artères coronaires, aorte abdominale, artères des membres inférieurs

Le taux de resténose après endartériectomie avec patch est inférieur à 5 % à 5 ans. Après stenting, le taux de resténose est légèrement plus élevé (5 à 10 % à 5 ans) mais rarement symptomatique.

Quand consulter ?

Un écho-Doppler des TSA est recommandé :

Après tout épisode neurologique transitoire ou constitué (AIT, AVC, amaurose fugace)
En présence d’un souffle carotidien découvert à l’auscultation
Chez les patients polyvasculaires (AOMI, coronaropathie)
Chez les patients de plus de 65 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire multiples

En tant que chirurgien vasculaire à Toulouse, je réalise l’écho-Doppler des TSA au cabinet et assure la prise en charge complète des sténoses carotidiennes, du diagnostic à l’intervention.

Prenez rendez-vous sur Doctolib ou par téléphone au 05 32 02 72 35.

Références

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med. 1991;325(7):445-453.
Halliday A, Bulbulia R, Bonati LH, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Lancet. 2021;398(10305):1065-1073.
Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.
Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Editor’s Choice — Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the ESVS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111.
Sidawy AN, Perler BA. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 10th ed. Elsevier; 2022. Chapters 98-102.

Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Chaque situation clinique est unique et nécessite une évaluation personnalisée par un chirurgien vasculaire.