Combien de temps faut-il attendre avant d'utiliser une fistule ?

La maturation d'une fistule artério-veineuse native prend en moyenne 4 à 6 semaines. La règle des 6 (Rule of 6s) definit les critères de maturation : diamètre > 6 mm, débit > 600 mL/min, profondeur 6 cm. Un pontage prothétique peut etre utilise plus rapidement, en 2 à 3 semaines.

La création d'une fistule est-elle douloureuse ?

L'intervention se déroule sous anesthesie locale ou loco-regionale (bloc du plexus brachial). La douleur post-opératoire est modérée et bien contrôlee par les antalgiques simples. La plupart des patients rentrent a domicile le jour meme.

Quels sont les signes d'un probleme avec la fistule ?

Les signes d'alerte sont : disparition du thrill (vibration palpable), gonflement anormal du bras, douleur ou rougeur au niveau de la fistule, saignement prolonge après dialyse, et difficultes de ponction pendant les séances. Consultez rapidement si l'un de ces signes apparait.

Combien de temps dure une fistule artério-veineuse ?

Une fistule native bien surveillee peut fonctionner 10 à 20 ans ou plus. La perméabilité à 5 ans est de 50 à 70 % pour les fistules natives, contre 30 à 50 % pour les pontages prothétiques. La surveillance échographique régulière permet de détecter et traiter les sténoses avant l'occlusion.

Fistule artério-veineuse pour hémodialyse : création et suivi

La fistule artério-veineuse (FAV) est l’abord vasculaire de référence pour l’hémodialyse chronique. Sa création et sa surveillance nécessitent l’expertise d’un chirurgien vasculaire forme à la prise en charge des patients insuffisants renaux. Ma formation au DU d’Abords Vasculaires pour Hémodialyse de la Pitié-Salpêtrière (Paris) me permet d’offrir une prise en charge spécialisée.

Pourquoi une fistule artério-veineuse ?

L’hémodialyse nécessite un accès vasculaire fiable, capable de délivrér un débit sanguin de 300 à 400 mL/min pendant 4 heures, 3 fois par semaine. La FAV native est l’abord de première intention car elle offre :

Le meilleur taux de perméabilité à long terme
Le plus faible taux d’infection (10 fois moins que les cathéters)
La meilleure survie du patient : les patients dialyses sur FAV native ont une mortalité 20 à 50 % inférieure a ceux dialyses sur cathéter (Lok et al., CJASN, 2020)

Les recommandations KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) et les guidelines européennes privilegient clairement la FAV native comme premier choix (KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access, 2019).

Les types de fistules

Fistule radio-cephalique (RC) — au poignet

L’anastomose est réalisée entre l’artère radiale et la veine cephalique au poignet (fistule de Brescia-Cimino).

Avantages :

Preserve le capital veineux en amont (coude, bras)
Excellente perméabilité à long terme si maturation reussie
Plus faible risque de vol vasculaire (ischémie de la main)

Inconvenients :

Taux d’échec de maturation plus élevé (20-30 %)
Necessite des vaisseaux de bonne qualite

Fistule brachio-cephalique (BC) — au coude

L’anastomose est réalisée entre l’artère humerale et la veine cephalique au pli du coude.

Avantages :

Meilleur taux de maturation que la RC (80-90 %)
Debit plus eleve
Adaptee aux patients avec vaisseaux distaux de petit calibre

Inconvenients :

Risque plus élevé de vol vasculaire
Risque d’insuffisance cardiaque a haut débit si FAV hyperdébitante

Fistule brachio-basilique (BB) — au bras

L’anastomose est réalisée entre l’artère humerale et la veine basilique. La veine basilique, profonde, nécessite une superficialisation (transposition chirurgicale) en un ou deux temps pour etre ponctionnable.

Pontage arterio-veineux prothétique (PTFE)

Lorsque le capital veineux est epuise, une prothèse en PTFE (polytetrafluoroethylene) est interposee entre l’artère et une veine. Les configurations les plus fréquentes sont :

Pontage brachio-axillaire en anse
Pontage brachio-basilique en anse
Pontage femoral en boucle (cuisse) : en dernier recours

La stratégie de création : “fistula first”

La planification de l’abord vasculaire est essentielle. Idealement, la FAV doit etre creee 6 mois avant le debut previsible de la dialyse pour permettre la maturation.

Le bilan pre-opératoire

Examen clinique : inspection et palpation des veines et artères des deux bras, test d’Allen
Écho-Doppler pre-opératoire : cartographie artérielle et veineuse (diamètres, débits, perméabilité)
Preservation du capital veineux : les prises de sang et les perfusions doivent etre evitees sur le bras prevu pour la FAV

L’algorithme de decision

Premiere intention : FAV radio-cephalique au poignet du bras non dominant
Si échec ou impossibilite : FAV brachio-cephalique au coude
Si échec ou impossibilite : FAV brachio-basilique avec superficialisation
En dernier recours : pontage prothétique (PTFE)

La création chirurgicale

Deroulement de l’intervention

Anesthesie : locale ou loco-regionale (bloc du plexus brachial)
Incision : 3 à 5 cm au poignet (RC) ou au pli du coude (BC)
Dissection de l’artère et de la veine
Anastomose : suture termino-laterale (veine sur artere) au fil non resorbable 6/0 ou 7/0
Verification : palpation du thrill (fremissement), écho-Doppler per-opératoire
Fermeture cutanee

Durée : 45 minutes a 1h30 selon le type de FAV.

Mode d’hospitalisation : ambulatoire (entree et sortie le meme jour) dans la majorite des cas.

La maturation : la règle des 6 (Rule of 6s)

La maturation est le processus d’arterialisation de la veine : sous l’effet du flux artériel, la veine se dilate, s’epaissit et devient apte à la ponction répétée.

Les critères de maturation definis par les KDOQI sont :

Critere	Seuil
Diametre de la veine	> 6 mm
Debit de la FAV	> 600 mL/min
Profondeur	< 6 mm sous la peau
Longueur ponctionnable	> 6 cm
Delai de maturation	6 semaines minimum

Un écho-Doppler a 4-6 semaines évalue la maturation. Si les critères ne sont pas atteints, une intervention correctrice (angioplastie d’une sténose, superficialisation) peut etre proposee.

La surveillance : prévenir les complications

L’autosurveillance par le patient

Le patient dialyse doit apprendre a surveiller sa fistule quotidiennement :

Palpation du thrill (vibration) : sa disparition est un signe d’alerte majeur
Inspection visuelle : rougeur, gonflement, modification de l’aspect
Temperature : chaleur locale evoquant une infection

La surveillance en dialyse

L’equipe de dialyse surveille a chaque séance :

La facilite de ponction
La pression veineuse dynamique
Le débit sanguin effectif (Qa)
Le taux de recirculation
L’efficacité de dialyse (Kt/V)

La surveillance échographique

Un écho-Doppler de surveillance est recommandé tous les 3 à 6 mois. Il permet de détecter les sténoses (rétrécissements) avant qu’elles ne provoquént une thrombose. Les critères de sténose significative sont :

Retrecissement > 50 % du diamètre
Vitesse systolique maximale > 400 cm/s au site de sténose
Diminution du débit global de la FAV

Les complications et leur traitement

Sténose (la plus fréquente)

La sténose est le rétrécissement progrèssif de la veine arterialisee ou de l’anastomose. Elle touche 40 a 60 % des FAV au cours de leur vie. Le traitement repose sur l’angioplastie percutanee (dilatation au ballon), réalisée en ambulatoire.

Thrombose

L’occlusion brutale de la FAV par un caillot est souvent la consequence d’une sténose non detectee. Le traitement en urgence combine :

Thrombectomie (chirurgicale ou pharmacomecanique)
Traitement de la sténose causale (angioplastie)

Infection

Plus rare sur FAV native (1-3 %) que sur prothèse (5-10 %) ou cathéter (20-40 %). Le traitement associe antibiotherapie et parfois revision chirurgicale.

Anévrisme et pseudo-anévrisme

La ponction répétée au meme site peut créer des dilatations anévrysmales. La rotation des sites de ponction (technique en “echelle de corde” ou “boutonniere”) previent cette complication.

Vol vasculaire (ischémie de la main)

Le detournement du flux artériel vers la FAV peut entraîner une ischémie de la main (doigts froids, douleurs, troubles trophiques). Les options thérapeutiques sont la ligature de la FAV, le banding (réduction de calibre) ou la technique DRIL (distal revascularization-interval ligation).

Insuffisance cardiaque a haut débit

Un débit de FAV trop élevé (> 2 L/min) peut surcharger le coeur. Le banding (réduction chirurgicale du débit) est alors indique.

Le suivi à long terme

La perennite de l’abord vasculaire est un enjeu majeur pour le patient dialyse. Un suivi régulier par l’equipe nephrologique et le chirurgien vasculaire permet de :

Detecter précocement les sténoses et les traiter avant la thrombose
Adapter la stratégie de ponction pour preserver la FAV
Planifier la création d’un nouvel abord si nécessaire (avant l’epuisement de la FAV en cours)

Cet article à un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. La création et la surveillance d’une fistule artério-veineuse nécessitent un suivi spécialisé conjoint par le néphrologue et le chirurgien vasculaire.

Références

KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. PubMed
Lok CE, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update — Executive Summary. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2020;15(5):611-612. PubMed
Schmidli J, et al. Editor’s Choice — Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018;55(6):757-818. PubMed
Al-Jaishi AA, et al. Patency rates of the arteriovenous fistula for hemodialysis: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases. 2014;63(3):464-478. PubMed
Brescia MJ, et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. New England Journal of Medicine. 1966;275(20):1089-1092. PubMed
Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 24: Hemodialysis Access.