Qui doit se faire depister pour un anévrisme de l'aorte ?

Le dépistage est recommandé pour les hommes de 65 à 75 ans ayant fume, les hommes de plus de 75 ans sur avis médical, et toute personne ayant un antécédent familial d'anévrisme de l'aorte. Une simple echographie abdominale suffit.

L'echographie de dépistage est-elle remboursée ?

Oui, l'echographie abdominale de dépistage de l'anévrisme de l'aorte est prise en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale. La HAS recommandé ce dépistage cible depuis 2013.

A partir de quelle taille un anévrisme de l'aorte doit-il etre opere ?

L'intervention est généralement recommandée à partir de 50 mm de diamètre chez l'homme (45 mm chez la femme), ou en cas de croissance rapide (> 10 mm par an). En dessous de ce seuil, une surveillance échographique régulière est suffisante.

Peut-on vivre normalement avec un petit anévrisme de l'aorte ?

Oui, un anévrisme de moins de 50 mm surveille régulièrement ne nécessite pas de traitement chirurgical. L'arrêt du tabac, le contrôle de la tension artérielle et le suivi échographique permettent de vivre normalement tout en surveillant l'évolution.

Dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation anormale de l’aorte, la plus grosse artère du corps. Silencieux dans la grande majorite des cas, il peut se rompre avec un taux de mortalité de 80 à 90 %. Le dépistage échographique est un acte simple qui sauve des vies.

Qu’est-ce qu’un anévrisme de l’aorte abdominale ?

L’aorte abdominale à un diamètre normal de 15 à 20 mm. On parle d’anévrisme lorsque le diamètre depasse 30 mm (soit 1,5 fois le diamètre normal). La dilatation est le plus souvent sous-rénale (en dessous de la naissance des artères rénales), ce qui représente 85 % des AAA.

La prévalence est de 4 à 8 % chez les hommes de plus de 65 ans et de 1 à 2 % chez les femmes du meme age. L’étude MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study) a démontré que le dépistage échographique réduit la mortalité liée à l’AAA de 42 % à 13 ans de suivi (Thompson et al., The Lancet, 2002 ; Thompson et al., British Journal of Surgery, 2012).

Les facteurs de risque

Facteurs majeurs

Tabagisme : facteur de risque le plus puissant, multiplie le risque par 5 à 8. Les fumeurs et anciens fumeurs représentent 90 % des patients porteurs d’un AAA (Lederle et al., JAMA, 2000)
Sexe masculin : ratio homme/femme de 4:1 a 6:1
Age > 65 ans : la prévalence augmente fortement après 60 ans
Antecedent familial d’AAA : risque multiplie par 2 à 4 (parent au premier degre)

Facteurs associes

Hypertension artérielle
Dyslipidémie
Artériopathie des membres inférieurs (AOMI)
Maladie coronarienne ou cérébrovasculaire

Facteurs protecteurs

Le diabete est paradoxalement associe à un risque réduit d’AAA (mécanisme mal compris)
Le sexe feminin (mais les femmes ont un risque de rupture plus élevé a diamètre egal)

Le dépistage : qui, quand, comment ?

Les recommandations de la HAS (2013)

La Haute Autorite de Sante recommandé un dépistage cible par echographie abdominale unique :

Hommes de 65 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs
Hommes et femmes ayant un antécédent familial d’AAA au premier degre

Les recommandations internationales (SVS, ESVS) sont concordantes et élargissent parfois les indications aux hommes de plus de 65 ans sans facteur de risque spécifique.

L’echographie abdominale : un examen simple

L’echographie de dépistage est :

Non invasive et non irradiante
Rapide : 5 à 10 minutes
Fiable : sensibilité et spécificité > 98 % pour les AAA > 30 mm
Indolore : pas de preparation particuliere

L’examen mesure le diamètre antero-posterieur maximal de l’aorte abdominale sous-rénale. Un seul examen negatif (aorte < 30 mm) suffit : le risque de développer un AAA significatif par la suite est negligeable.

La meta-analyse RESCAN

La meta-analyse collaborative RESCAN a permis de definir les intervalles de surveillance optimaux en fonction du diamètre initial de l’anévrisme (Thompson et al., BMJ, 2013) :

Diametre de l’AAA	Intervalle de surveillance
30-39 mm	Tous les 3 ans
40-44 mm	Tous les ans
45-49 mm	Tous les 6 mois
50-54 mm	Tous les 3 mois (+ avis chirurgical)
≥ 55 mm	Indication opératoire

L’histoire naturelle de l’anévrisme

La croissance

L’AAA croit en moyenne de 2 à 3 mm par an pour les petits anévrismes (30-40 mm) et de 3 à 5 mm par an pour les anévrismes de 40-50 mm. La croissance est plus rapide chez les fumeurs actifs.

Le risque de rupture

Le risque de rupture augmente de maniere exponentielle avec le diamètre :

Diametre	Risque de rupture annuel
40-49 mm	1-2 %
50-59 mm	3-5 %
60-69 mm	10-20 %
> 70 mm	20-40 %

La rupture d’un AAA est une urgence vitale. Le taux de mortalité globale (incluant les décès avant l’arrivee à l’hôpital) est de 80 à 90 %.

Traitement : surveillance ou intervention ?

Surveillance active

Pour les AAA de 30 à 50 mm, la surveillance échographique régulière est recommandée. Les essais UKSAT et ADAM ont montre qu’operer les petits anévrismes (40-55 mm) n’amélioré pas la survie par rapport à la surveillance (Lederle et al., NEJM, 2002).

La prise en charge médicale comprend :

Arrêt absolu du tabac : ralentit la croissance de l’anévrisme
Contrôle de l’HTA : objectif < 140/90 mmHg
Statine : recommandée pour le risque cardiovasculaire global
Suivi échographique selon le diamètre

Indication opératoire

L’intervention est recommandée lorsque :

Le diamètre atteint 55 mm chez l’homme (50 mm chez la femme)
La croissance est rapide (> 10 mm en 1 an)
L’anévrisme est symptomatique (douleur abdominale ou dorsale)
L’anévrisme est rompu (urgence vitale)

Les techniques opératoires

1. Traitement endovasculaire (EVAR) Une endoprothèse (stent-graft) est déployée dans l’anévrisme par voie femorale, sans ouvrir l’abdomen. Cette technique mini-invasive est privilégiée chez les patients à risque chirurgical eleve. Elle nécessite une anatomie favorable (collet proximal > 15 mm, artères iliaques accèssibles).

2. Chirurgie ouverte (mise a plat - greffe) L’anévrisme est ouvert par laparotomie, le sac anévrysmal est excise et remplace par une prothèse en Dacron. C’est le traitement de référence pour les patients jeunes et à faible risque opératoire, avec les meilleurs résultats à long terme.

Les deux techniques ont un taux de mortalité opératoire de 1 à 5 % en chirurgie programmee, contre 40 à 50 % en urgence pour rupture.

L’importance du dépistage : sauver des vies

Le dépistage échographique des AAA est l’un des programmes de dépistage les plus couts-efficaces en médecine. L’étude MASS a démontré :

Reduction de 42 % de la mortalité liée à l’AAA
Cout par année de vie gagnee : 7600 livres (bien en dessous du seuil d’acceptabilite)

Malgre ces donnees, le dépistage reste insuffisamment realise en France. Parlez-en a votre médecin traitant si vous avez plus de 65 ans et avez fume.

Cet article à un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Le suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale nécessite un accompagnement spécialisé par un chirurgien vasculaire.

Références

Thompson SG, et al. Screening for abdominal aortic aneurysms: single centre randomised controlled trial (MASS). The Lancet. 2002;360(9345):1531-9. PubMed
Thompson SG, et al. The RESCAN collaborators. Systematic review and meta-analysis of the growth and rupture rates of small abdominal aortic aneurysms. BMJ. 2013;346:f3674. PubMed
Lederle FA, et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening (ADAM). JAMA. 2000;284(22):2847-2852. PubMed
Lederle FA, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 2002;346(19):1437-1444. PubMed
Haute Autorite de Sante. Pertinence du dépistage de l’anevrysme de l’aorte abdominale. Rapport d’évaluation technologique. 2013.
Sidawy AN, Perler BA, eds. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 9th ed. Elsevier; 2019. Section 9-10: Aortic Aneurysms.