Quelle est la valeur normale de l'IPS (index de pression systolique) ?

L'IPS normal se situe entre 0,90 et 1,30. Un IPS inférieur à 0,90 traduit une artériopathie oblitérante. Un IPS supérieur à 1,30 suggère une médiacalcose (artères incompressibles), fréquente chez le diabétique, et nécessite des explorations complémentaires comme la mesure de pression d'orteil.

Peut-on marcher quand on a une AOMI ?

Non seulement on peut, mais on doit marcher. L'exercice supervisé est le traitement de première intention de la claudication intermittente. Les recommandations ESVS 2024 préconisent au minimum 30 à 45 minutes de marche, 3 fois par semaine, pendant au moins 12 semaines. L'étude CLEVER a montré que la rééducation supervisée améliore la distance de marche autant, voire plus, que l'angioplastie à 6 mois.

Le bilan vasculaire pour AOMI est-il remboursé par la Sécurité sociale ?

Oui, l'écho-Doppler artériel des membres inférieurs est un examen remboursé par la Sécurité sociale sur prescription médicale. La consultation avec un chirurgien vasculaire est également prise en charge dans le cadre du parcours de soins coordonné. L'angioscanner et l'angio-IRM sont remboursés lorsqu'une revascularisation est envisagée.

Artériopathie des membres inférieurs (AOMI) : guide complet

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) touche environ 200 millions de personnes dans le monde selon les données du Global Burden of Disease. En France, la prévalence est estimée entre 3 et 10 % de la population générale adulte, atteignant 15 à 20 % après 70 ans. Cette maladie chronique, souvent silencieuse à ses débuts, constitue un marqueur puissant de risque cardiovasculaire global. En tant que chirurgien vasculaire à Toulouse, je prends en charge quotidiennement des patients à tous les stades de cette pathologie.

Qu’est-ce que l’AOMI ?

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs désigne le rétrécissement progressif (sténose) ou l’occlusion des artères qui irriguent les jambes. Le mécanisme principal est l’athérosclérose : l’accumulation de plaques lipidiques dans la paroi artérielle réduit le diamètre utile du vaisseau et diminue le flux sanguin vers les muscles et les tissus distaux.

Comme le rappelle le chapitre 108 de Rutherford’s Vascular Surgery (10e édition), l’AOMI est une manifestation locale d’une maladie systémique. Un patient atteint d’AOMI présente un risque de mortalité cardiovasculaire multiplié par 3 à 6 par rapport à la population générale, principalement par infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral.

Classifications de l’AOMI

Deux classifications sont utilisées en pratique clinique pour évaluer la sévérité de l’AOMI.

Classification de Leriche et Fontaine

Cette classification européenne historique comprend quatre stades :

Stade I : AOMI asymptomatique, découverte fortuite lors d’un examen clinique ou d’un écho-Doppler
Stade II : Claudication intermittente (douleur à la marche qui cède au repos)
- IIa : périmètre de marche > 200 mètres
- IIb : périmètre de marche < 200 mètres
Stade III : Douleurs de repos, en particulier nocturnes, en décubitus
Stade IV : Troubles trophiques : ulcère artériel, gangrène, nécrose tissulaire

Classification de Rutherford

La classification de Rutherford, plus détaillée et utilisée dans les études internationales, comporte 7 catégories (0 à 6). Elle distingue notamment trois degrés de claudication (catégories 1, 2, 3) et différencie l’ulcère mineur (catégorie 5) de la gangrène extensive (catégorie 6). Les stades III-IV de Fontaine et les catégories 4 à 6 de Rutherford définissent l’ischémie critique chronique, une urgence vasculaire menaçant le membre.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l’AOMI sont ceux de l’athérosclérose en général, avec une hiérarchie spécifique :

Tabagisme : facteur de risque principal de l’AOMI, multipliant le risque par 2 à 4. Le tabac est davantage associé à l’AOMI qu’à la coronaropathie (Rutherford Ch. 109). L’arrêt du tabac réduit la mortalité et améliore le périmètre de marche.
Diabète : multiplie le risque d’AOMI par 2 à 4. L’atteinte est typiquement distale (artères jambières), rendant la revascularisation plus complexe. Le risque d’amputation est 5 à 10 fois plus élevé chez le diabétique.
Hypertension artérielle : augmente le risque d’AOMI de 50 à 60 %.
Dyslipidémie : l’élévation du LDL-cholestérol favorise la progression des plaques. Chaque augmentation de 0,26 g/L (10 mg/dL) du cholestérol total accroît le risque d’AOMI de 5 à 10 %.
Âge : la prévalence double à chaque décennie après 40 ans.
Insuffisance rénale chronique : facteur indépendant majeur, souvent sous-estimé.

Diagnostic de l’AOMI

Examen clinique

L’examen vasculaire repose sur la palpation des pouls (fémoral, poplité, tibial postérieur, pédieux) et l’auscultation à la recherche de souffles. L’abolition d’un pouls distal est un signe d’alerte, mais un pouls palpable n’exclut pas une sténose proximale modérée.

Index de pression systolique (IPS)

L’IPS est le rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville et au bras, mesuré à l’aide d’un Doppler de poche. C’est le test de dépistage de référence recommandé par la HAS et l’ESVS :

IPS > 0,90 : normal
IPS 0,70 – 0,90 : AOMI modérée
IPS 0,40 – 0,70 : AOMI sévère
IPS < 0,40 : ischémie critique
IPS > 1,30 : artères incompressibles (médiacalcose), nécessitant une mesure de pression d’orteil (TcPO2)

La HAS recommande le dépistage de l’AOMI par IPS chez tout patient de plus de 65 ans, ou de plus de 50 ans en présence de facteurs de risque cardiovasculaire.

Écho-Doppler artériel

L’écho-Doppler artériel des membres inférieurs est l’examen de première intention pour la cartographie lésionnelle. Il permet de localiser les sténoses et occlusions, de mesurer les vitesses systoliques (un rapport de vitesses supérieur à 2,5 traduit une sténose de plus de 50 %), et d’évaluer les voies de suppléance. Cet examen non invasif, sans irradiation, est réalisé au cabinet lors de la consultation de chirurgie vasculaire.

Angioscanner et angio-IRM

L’angioscanner artériel des membres inférieurs est l’examen de référence pour la planification thérapeutique lorsqu’une revascularisation est envisagée. Il offre une cartographie tridimensionnelle précise de l’arbre artériel. L’angio-IRM est une alternative sans irradiation, particulièrement utile chez les patients insuffisants rénaux (pas d’injection d’iode).

Artériographie

L’artériographie conventionnelle, autrefois examen de référence, est désormais réservée au temps opératoire : elle est réalisée simultanément au geste de revascularisation endovasculaire.

Traitement médical de l’AOMI

Le traitement médical est systématique à tous les stades. Il vise deux objectifs : améliorer les symptômes et réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire.

Contrôle des facteurs de risque

Sevrage tabagique : priorité absolue. L’ESVS PAD Guidelines 2024 le placent en recommandation de classe I, niveau A.
Exercice physique supervisé : programme de marche structuré (30-45 min, 3x/semaine, 12 semaines minimum). L’étude CLEVER (Circulation, 2012) a comparé exercice supervisé, angioplastie et soins optimaux chez 111 patients claudicants : à 6 mois, l’exercice supervisé améliorait davantage la distance de marche maximale que l’angioplastie (+5,8 min vs +3,7 min sur tapis).

Traitements médicamenteux

Antiagrégants plaquettaires : l’aspirine (75-160 mg/j) ou le clopidogrel (75 mg/j) sont recommandés chez tout patient symptomatique (HAS 2006, ESVS 2024). L’étude CAPRIE a montré une supériorité modeste du clopidogrel sur l’aspirine pour la réduction des événements vasculaires chez les patients avec AOMI.
Statines : la HAS recommande une statine à forte dose (atorvastatine 40-80 mg ou rosuvastatine 20-40 mg) avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 0,55 g/L. L’étude Heart Protection Study a démontré une réduction de 22 % des événements vasculaires majeurs sous simvastatine.
Antihypertenseurs : objectif tensionnel inférieur à 140/90 mmHg (130/80 chez le diabétique). Les IEC sont à privilégier (effet protecteur vasculaire démontré dans HOPE).
Équilibre glycémique : HbA1c cible inférieure à 7 % chez le diabétique.

Revascularisation : indications et techniques

La revascularisation est indiquée lorsque le traitement médical et la rééducation ne suffisent pas, ou d’emblée en cas d’ischémie critique. La classification TASC II (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) guide le choix entre traitement endovasculaire et chirurgie ouverte en fonction de la localisation et de l’étendue des lésions.

Angioplastie et stenting

L’angioplastie transluminale percutanée consiste à dilater la sténose à l’aide d’un ballonnet introduit par voie fémorale sous contrôle radiologique. Un stent (endoprothèse métallique) peut être posé pour maintenir le calibre artériel.

Les indications privilégiées de l’angioplastie sont :

Lésions iliaques (TASC A et B) : taux de perméabilité primaire à 5 ans de 80 à 90 % pour les lésions courtes
Lésions fémorales superficielles : stents auto-expansifs avec taux de perméabilité primaire de 60 à 70 % à 2 ans. Les ballonnets à libération de paclitaxel (drug-coated balloons) améliorent les résultats à moyen terme
Lésions infra-poplitées : angioplastie simple (pas de stent en première intention), indiquée en ischémie critique pour la cicatrisation

Pontage vasculaire

Le pontage artériel reste le traitement de référence pour les lésions longues et complexes (TASC C et D). Il consiste à créer une dérivation entre l’artère saine en amont et l’artère perméable en aval de l’occlusion.

Pontage aorto-bifémoral : gold standard pour les occlusions aorto-iliaques étendues, avec une perméabilité à 10 ans supérieure à 85 % (Rutherford Ch. 111)
Pontage fémoro-poplité : en veine saphène autologue (perméabilité à 5 ans de 70-80 %) ou en prothèse PTFE (50-60 % à 5 ans)
Pontage distal : vers les artères jambières ou pédieuses, principalement en veine, pour le sauvetage de membre en ischémie critique

Endartériectomie

L’endartériectomie fémorale commune reste une intervention très pratiquée, souvent combinée à un geste endovasculaire en amont (technique hybride). Elle consiste à retirer la plaque d’athérome directement dans l’artère après artériotomie.

Suivi et pronostic

Le suivi d’un patient atteint d’AOMI est à vie. Il comprend :

Un écho-Doppler de contrôle tous les 6 à 12 mois après revascularisation
La surveillance clinique des pouls distaux et de l’IPS
Le contrôle strict des facteurs de risque (bilan lipidique, HbA1c, tension)
Le dépistage des autres localisations athéromateuses (coronaires, carotides, aorte abdominale)

Le pronostic de l’AOMI est dominé par le risque cardiovasculaire systémique : la mortalité à 5 ans des patients en ischémie critique atteint 50 %, principalement d’origine cardiaque. Un dépistage précoce et une prise en charge globale permettent d’améliorer significativement la survie et la qualité de vie.

Consulter un chirurgien vasculaire à Toulouse

Si vous présentez des douleurs à la marche, des crampes dans les mollets, une plaie qui ne cicatrise pas ou si votre médecin a détecté une anomalie à la palpation des pouls, un bilan vasculaire est recommandé. En tant que chirurgien vasculaire et endovasculaire installé à Toulouse, je réalise l’ensemble du bilan diagnostique (écho-Doppler, IPS) et propose une prise en charge adaptée, du traitement médical optimisé à la revascularisation.

Prenez rendez-vous sur Doctolib ou par téléphone au 05 32 02 72 35.

Références

Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S-125S.
Mazzolai L, Defined A, et al. 2024 ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Peripheral Arterial Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of PAD (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(Suppl S):S5-S67.
Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, et al. Supervised exercise, stent revascularization, or medical therapy for claudication due to aortoiliac PAD: the CLEVER Study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10):999-1009.
Sidawy AN, Perler BA. Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. 10th ed. Elsevier; 2022. Chapters 108-112.

Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Chaque situation clinique est unique et nécessite une évaluation personnalisée par un chirurgien vasculaire.